中医治疗颈椎病(项痹)医案记录.docx

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1、中医治疗颈椎病（项痹）医案记录患者姓名：张某性别：男出生日期：1996年3月就诊日期：2022.7初诊主诉：项背部疼痛3年余。现病史：患者3年前因劳累出现颈项部疼痛，于当地医院行针灸治疗效一般，劳累后加重，休息后略减轻，为求进一步中医外治疗法，遂收入我病区。刻下症见：项背部疼痛，偶有头晕、头痛，遇寒劳累及伏案工作时症状加重，夜晚入睡时加重，晨起缓解，无恶心呕吐，无心慌胸闷，纳眠可，二便调。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认其他重要病史。否认重大外伤史，否认输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。过敏史：无专科检查：颈椎曲度变直，C5、C6双侧椎旁压痛（+）,臂

2、丛牵拉试验（一），椎间孔挤压试验（一），旋颈试验（+）,击顶试验（一）。双上肢浅感觉正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、槎骨骨膜反射正常。双侧霍夫曼征（一）中医诊断：颈椎病（项痹）证候诊断：血瘀气滞证西医诊断：颈椎间盘突出治法：舒筋活血通络处方：（1）普通针刺：C2-C7夹脊穴、百会、四神聪、太阳（双）、肩井（双）、肩外俞（双）、肩中俞（双）、风池（双）、天柱（双）以疏通颈肩部气血；（2）温针：在普通针刺的基础上，选用双侧：C4、C6颈夹脊、肩外俞（双），待艾柱自行燃灭后取下并出针；（3）隔物灸法用隔药饼灸，取穴双侧：肩井、天宗、肺俞以温通经脉；（4）颈椎磁共振检查结果待回示，血常规、肝功肾功待查；（4）中药予身痛逐瘀汤加减，通经活血止痛，方药如下：陈皮IOg当归15g红花IOg桂枝IOg鸡血藤15g地龙10gJIog甘草6g茯苓15g黄芭15g泽泻IOg葛根15g羌活15g心得体会：病位在颈项及肩背部，患者因反复劳累，局部气血瘀滞不通则致精血不达颈项及肩背部；精血不能濡养五体，故肢体麻木，气血不通故疼痛，见为气滞血瘀之象，发为本病。气血调畅，经脉通达，灵枢本脏曰：“经脉者，所以行血气而荥阴阳，濡筋骨，利关节者也血和则经脉流行，荥敷阴阳，筋骨劲强，关节清利也。”故治疗以补气活血，通络止痛为三o签名:年月日