2022保守性手术和保护性手术（全文).docx

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1、2022保守性手术和保护性手术（全文0外科施行的手术有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。印度佛还说，我只做一件事，就是苦和苦的解脱；外科医生说，我只做一件事，就是病和病的消除。手术要遵循四化，就是规范化、个体化、微创化和人性化。一、手术治疗的目标亦即：切除病变，恢复解剖，保护功能，减少损伤。不要或减少损伤是首要的，这是医圣希波克拉底的名言无损于病人为先。所以，外科的最高境界是，少做手术，做小手术，或者无微创手术，甚至不做手术。手术的方式有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。手术的实施可以是破坏性的，或者消除性的；也可以是修复性的，或者叫复原性的；当然也可以是创造性的，

2、或者叫重建性的。手术实施成功的要素，决策占75%,技巧占25%人体疾病（不仅是妇产科学）之总体分类和外科处理的基本框架是：畸形或发育障碍，是通过矫治、修复或整形来纠正的；创伤，包括外伤或者内伤，是通过修补、重建和康复来完成的；炎症，由各种致病微生物而引起，是通过抗炎、清创和引流来治疗的；肿瘤，各种良，性或者恶性肿痛，是通过切除、减灭和根治来消除的。功能障碍，可以是上述各种损害的结果与表现，也可以是并不十分清楚的原因造成的。所以,应该是标本兼治,从解剖恢复到症状消除及功能康复，是通过4R来完成的,即：修复（Repair重建（Reconstruction康复（Rehabilitation）和替代（

3、Replacement工二、破坏性、消除性、减灭性及根治性手术主要是针对恶性肿瘤。对于早期卵巢上皮性癌（卵巢癌Y子宫内膜癌所施行的合理的分期手术；对于晚期卵巢癌施行的理想的（OPtimal）的肿瘤细胞减灭术（CRS）;对于外阴癌、阴道癌的彻底切除术，以及子宫颈癌的规范的根治性手术。这些手术都已成为了一种原则、理念、共识和规范。对于晚期卵巢癌，理想的肿瘤细胞减灭术是治疗的基础。而由于各种原因没有达到理想的手术，乃是治疗的缺憾。所谓中间型的肿瘤细胞减灭术，是先施行23个疗程的先期化疗或者辅助治疗，再酌情实施或者争取完成理想的肿瘤细胞减灭术。所谓再次肿瘤细胞减灭术是一种治疗的无奈。复发性癌瘤的手术是

4、需要谨慎的。我们通常说，对于卵巢癌的复发，要做到4定：一是定性，是不是复发；二是定位,复发的部位；三是定型，指对粕类或者是化疗是否敏感；四是定法，即处理的方法。对于复发性卵巢癌不可贸然手术，其基本原则是：其一，要评估和确定，再次手术是可以切净复发灶的；如果切不尽，则不必勉强为之，除非是为了缓解严重并发问题，如肠梗阻。其二,能有一个有效的、后续的化疗或维持治疗方案作为准备。因此，复发性卵巢癌的手术是为冲破一个非常难以抉择的困境。所谓分期手术和根治性手术尚有两点值得注意：第一，手术是为了切除病灶，并且可以确定病变的性质和侵犯范围，也是一次进一步的调查研究，为之后的治疗提供决策。这些手术切除的组织,

5、有的发现是阴性的。但是，只有发现阴性才知道没有被累及。而恰恰阳性者在分期手术和根治性手术中得以发现。比如，I期卵巢癌可有10.3%的淋巴结转移，晚期卵巢癌甚至可以高达50%以上。因此，分期手术和根治性手术是一种基本规范要求。第二，对于晚期癌瘤，即使施行了根治性手术，有些部位或组织并没有发现肿瘤侵犯，也是确定病变所必须的。而晚期子宫颈癌，即使施行了根治性的手术，也许依然没有达到根治性结果，我们则需注意侵犯状态及相关材料。三、保守性手术何谓保守？墨守成规，亦步亦趋；操作拘谨，范围不够；为避风险，得求平稳；囿于条件,权做策略。可以说，似乎并非完全不对，但通常是贬多褒少。真正称之为保守，或值得注意的是

6、，手术范围不够，该切的未切，该做的未做；或者避之要害，趋之简易。譬如非正规的分期，不理想的减灭；探查不够，遗留病灶；或者捡着芝麻,丢了西瓜。这种保守，的确是应予克服的。形成手术的保守有6个不：观念不新，规范不明，经验不足，技术不力，条件不够，病人不宜。主客观因素都有不之可能。观念不新、规范不明，是明显的主观因素，即学习不够。近年，我们非常重视诊断治疗的规范化，仅在中华妇产科杂志正式发布的疾病和问题的诊治规范或共识、指南就有IOO余篇，而且有专门的书著出版，并且组织专家进行解读推广。国际的WH0、FIGOsNCCNsESM0、ASCCP等都有更新的规范和指南，都应注重学习与借鉴。甚至包括肿瘤的新

7、的分期、分子分型，相关的病理学、分子生物学诊断，以及临床手术、化疗、放疗及生物治疗等新进展，也应关注与研读，能够使我们的诊断和治疗,包括手术更加合理、更加规范。经验不足、技术不力，当然是手术者个体因素，或者实践不够，但却也有主客观缘由而形成。经验不足和技术不力都有一个改善和提高的过程，既要不断学习、不断实践，又要不断积累、不断提高。要善于实践学习，又善于总结升华。这样才能不断地提升观念水平和臻善技术能力。条件不够、病人不宜，此乃纯属客观因素。客观因素会使手术者拘谨、小心、保守，但是条件也是可以改变的。要保证手术的合理性和安全性，病人的情况要高度重视，甚至包括家人的态度。合理地、适宜地处理好病人

8、的手术、会诊及转院，也都是明智的。四、像户性手术保护性手术体现了医学人性化，是医学的本源，是外科的原则，也是本文的主要论点。医学是人学、仁学，以人为本。因为医疗的对象是有思想、感情、意识、意愿，有家庭和社会背景的人。医学具备科学、社会和人文三种属性。(-)人性化的四个观念与四个保护1 .人性化是保护性手术的核心(四个观念)，而基本出发点就是除了诊治病外，一定还有人的考虑。四个观念包括伦理观念、价值观念、婚育与家庭社会观念以及美学观念。2 .人性化的基本落实点就是减少损伤，注重保护（四个保护）：保护生理功能、保护器官功能、保护生育功能、保护心理功能。是保护生命健康与保护生命质量的统一论。3 .手

9、术的诸多方面，如子宫肌瘤剔除手术、卵巢囊肿的剔除手术、外阴肿瘤的手术及修复整形、阴道手术或根治性手术的阴道延长、子宫颈锥切及其修复、盆腔自主神经的保护等都应该属于上述的四个保护之列。4 .在妇产科的各类疾病和问题中，如畸形、创伤、炎症、肿瘤和功能障碍，都应该实施生殖器官和组织、生殖能力和生殖健康的全生命周期和全方位的保护。这种保护不同于保守，也不是右倾，更不是怯懦。保护性手术体现的是周全，是人文，是智慧。（二）器官、疾病与病人1 .子宫肌瘤的保护性手术：子宫是女性生殖器官的轴心，生殖的圣地，孕育的摇篮，也是女性的尊严；在是非之地，又于多事之秋。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，也是问题最多的妇科肿瘤

10、；是治疗方案最多的肿瘤,也是治疗最难抉择的肿瘤。当然，应该是最能体现治疗四化（规范化、个体化、微创化、人性化四个观念和“四个保护手术的肿瘤。子宫肌瘤剔除术当然有其明显的合理性，因为子宫肌瘤是良性病变，很少恶变，是可触及、可查见并可以剔除的肿瘤。剔除术后可以明显改善症状（出血减少、疼痛减轻、压迫解除），能够保留和促进生育，这是典型的器官保护和生育保留的手术。邦尼医由V.Bunneyz1872-1953年），从一个妇女的子宫中剔除了258个肌瘤，他说为了半打纯属良性的肿瘤，而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的彻底失败！此乃妇科医生的警示名言。在名著TeLinde妇科手术学沆里甚至指出即使年纪较

11、大的肌瘤患者，如果要求保留子宫，都应该是可以理解的，都有一定的合理性。当然，我们应该根据情况来酌定。此外，药物治疗（比如GnRH-a介入治疗（比如动脉栓塞术、FUAS）等都是微无创观念，均可应用于子宫肌瘤的缩小或消除以及保留子宫的治疗。于是，我们就可以完成一个子宫保卫战。一个古老的、重要的、有新意的问题提出来了：能不能不切子宫，能不能不切那么多子宫？随着子宫肌瘤发病率的上升，发病的年轻化，对生育、二孩或三孩的要求，保留子宫的问题会愈加突出，应该引起高度关注。子宫肌瘤剔除手术可以通过开腹、经阴道（更符合自然腔道）、经内镜(腹腔镜、宫腔镜，单孔或机器人)等来完成，各种方式都有其适应证、非适应证和禁

12、忌证，不必刻意和固守一种手术方式。内镜手术还应根据肌瘤的部位、数量以及术者的经验之差异，实施掌握会有所不同。但一般认为，单发的、少数量的肌瘤，更适宜于内镜或经阴道手术。术中应注意恶变，注意残留，注意缝合。随着肌瘤数量的增加，残留的肌瘤是难以绝对避免的，正如我曾引用过的农夫的话：在犁过收获过的马铃薯地里，总可以挖出遗留的马铃薯。2 .子宫颈癌的保护性手术:是以法国医生D.Dargent(19372005年)所施行的保留子宫的子宫颈广泛性切除术(tracheIeCtomy)为时代标志。DargentT1987年开始创立此术，到1994年文献报道，实际上是在腹腔镜辅助下的Schauta手术,系把现代

13、腹腔镜手术与古老的经阴道手术结合起来，立足于达到对于年轻妇女保留生育之渴望。其手术指征是：渴望生育的年轻患者，没有其他不孕因素，属于FIGOIa2Ibl期，病灶2cm,无子宫颈管浸润、最好不是腺癌,无区域淋巴结转移。该手术之经典过程有10步，可以简述之，首先行腹腔镜检查，证实盆腔淋巴结阴性，然后行子宫颈根治性切除，再行内口环扎(后有改良、可省去)，再将阴道与残余子宫颈接缝。手术有较好的预后，复发率没有明显地增加国有20%以上的生育率。在这里我们还应记住Dargent的名言：外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录，而是让他们的患者信任他们自己，并为患者提供最适合的治疗手段。3 .滋养细胞肿瘤的保护性

14、治疗：通常讲的是妊娠滋养细胞肿瘤，我们常说这是上帝赐给人类罹患的第一个肿瘤，也是上帝宽恕给人类得治的第一个肿瘤。这有赖于诸多卓越科学家的贡献，包括我国的宋鸿钊院士（1915-2000年1宋大夫的研究是根据丰富的临床材料，进行了发病机制的探讨，做了大规模的流行病学调查，提出了宋氏临床分期，对各种转移的表现和诊治论述甚为周详，特别是大剂量的化疗，从根本上改变了治疗结果。可以说是，使被称为癌中之王的绒毛膜癌，从90%的死亡率，转成为90%的治愈率，并且达到根治，能够保留生育功能，为中国获得了世界级的声誉。化疗对绒毛膜癌治疗的有效性，几乎使滋养细胞肿瘤成为以内科治疗为主、手术为辅的治疗模式了。4 .卵

15、巢肿瘤的保护性手术：（1） 卵巢癌：卵巢癌的治疗原则是早期的分期手术和晚期的肿瘤细胞减灭术，其基本点是彻底地切除病灶，规范的化疗和其他治疗。因此，对于卵巢癌，保留卵巢、保留子宫是要非常严格、谨慎的，至少应该符合以下8点：患者年轻、渴望生育；Ia期；细胞分化好（Gl）,或交界性；对侧卵巢外观正常，活检阴性；腹腔细胞学阴性；高危区域（直肠子宫陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜及腹膜后淋巴结检查及活检均为阴性）；有随诊条件；完成生育后，酌情再行子宫及双侧附件切除术。（2） 卵巢交界性肿瘤：卵巢交界性肿瘤占卵巢癌的10%20%,患者较年轻,年龄3553岁，多数在40岁或以下之生育年龄,通常是偶然发现。不孕

16、、未孕、未产、卵巢过度刺激综合征可能是其高危因素。妊娠、口服避孕药有一定的保护作用。卵巢交界性肿瘤的保护性手术是其最重要的、最基本的治疗特征，但也应具备以下条件：Ia期，年轻，有生育渴望,对侧附件、腹水细胞学、腹膜多点活检应均阴性。(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗性突破，也为保留生育功能提供了可能。可以说，卵巢恶性生殖细胞肿瘤均可以考虑保留生育功能，几乎不受期别的限制。因为：多数患者都是年轻、未婚、未育，病变多在单侧(无性细胞瘤可达20%的双侧性)，复发也很少在对侧附件和子宫。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗敏感，而切除对侧卵巢及子宫并不改善预后。因此，切除患侧附件，保留对侧正常卵巢及未受侵