耳鼻咽喉白喉诊疗规范.docx

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1、耳鼻咽喉白喉诊疗规范白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。主要通过呼吸时空气中的飞沫、尘埃等直接传播。其次为通过接触带菌的物品如衣服、毛巾、用具、餐具、书报或玩具等间接传染。本病发病季节常见于秋冬和春季。以10岁以下儿童居多，以25岁发病率最高。咽白喉发生率最高，白喉发生率由高到低依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、耳白喉。本病潜伏期大约l7d,多为24do主要临床症状为耳、鼻、咽、喉等部位的粘膜充血肿胀、灰白色假膜形成以及因白喉杆菌产生的外毒素引起的全身中毒症状。患本病后可获得终身免疫。我国自解放以来重视预防接种工作，故本病已少见。【发病机制及病理】白喉杆菌侵入上呼吸道粘

2、膜后，在局部上皮细胞内生长繁殖,产生的外毒素阻碍易感细胞的蛋白合成，引起局部组织坏死和炎症反应,同时，外毒素可经淋巴合血循环播散全身，引起毒血症。白喉杆菌传染后所发生的病理变化，有局部与全身两种：1 .局部病变为典型的纤维素性炎症改变。白喉杆菌侵入人体组织后产生的外毒素损害粘膜上皮细胞，致组织坏死、白细胞浸润和纤维素渗出。纤维素凝固后，与白细胞和坏死组织共同形成灰白色膜状物，称为假膜。白喉杆菌在假膜下繁殖滋长，产生更多的外毒素，致使病变扩大及假膜向周围蔓延。咽白喉的假膜附着较牢，不易脱落，强行拭去后病变部位出血。喉白喉假膜附着较松，易脱落，有时可咳出。2 .全身病变白喉外毒素进入血流，引起全身

3、中毒反应。外毒素抵达远处脏器如心、肾和脑等，与组织细胞结合，引起中毒性或退行性变，出现中毒性心肌炎、肾炎、周围神经炎或脑神经损害。【临床表现】1.咽白喉为白喉中最常见者，流行时约占发病患者数的80%。按中毒症状轻重分为三种类型：(1)局限性：全身症状可能有发热、乏力、不适等。在白喉流行时占大多数。局部症状较轻，有轻度咽痛。一侧或双侧扁桃体上有点状或小片状灰白色假膜，不易拭去，强行拭去后病变部位出血。全身症状轻微，不发热或低热。本型因症状轻微，易被漏诊或误诊。（2）散布型：病变常超越扁桃体范围，累及腭弓，软腭、悬雍垂或咽后壁、鼻咽部或喉部。假膜呈片状。全身症状较明显，轻、中度发热，伴乏力、纳差、

4、恶心、呕吐、头痛、颈淋巴结肿大。（3）中毒型：起病较急，假膜迅速扩展，扁桃体、悬雍垂、软腭等重度肿胀，甚至引起颈部软组织肿胀、颈淋巴结肿大和淋巴结周围炎，致颈部变粗如“牛颈”。全身中毒症状严重，表现为高热、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、四肢厥冷、脉细速等。可并发心肌炎、肾炎等。2 .喉白喉喉白喉多由咽白喉向下蔓延至喉部所致，但也有原发于喉者。病变侵入喉腔后，出现犬吠样咳嗽和声嘶。当喉粘膜肿胀或有假膜阻塞声门时，可引起吸气性呼吸困难和喉喘鸣。病情持续发展可出现喉阻塞症状，如三凹征等。如不及时解除，则进展为缺氧、甚至窒息致死。病变可向下扩延至气管、支气管，引起气管、支气管白喉，形成的假膜可导致下呼

5、吸道阻塞。3 .鼻白喉较少见。可原发或继发。前者为白喉杆菌直接传染于鼻腔而致，局部和全身症状轻微，易被忽略或漏诊。后者则是由咽白喉蔓延而来，因此局部和全身症状较重。鼻部症状与普通鼻炎相似,表现为鼻塞和流涕，鼻涕中常带血。检查可见鼻前庭和上唇皮肤潮红、糜烂，鼻腔粘膜表面盖有灰白色假膜，尤其常见于鼻中隔，除去假膜留下出血溃疡。鼻白喉包括鼻前庭皮肤白喉，约占白喉病例的2%5%。4 .耳白喉中耳白喉极少见。常继发于鼻、咽白喉，原发者几无。多见于16岁幼儿。白喉杆菌通过咽鼓管进入鼓室，或经鼓膜穿孔处入鼓室，更进一步可向鼓窦、乳突扩展。症状与一般化脓性中耳炎相似，耳痛剧烈，鼓膜穿孔后流出血性脓液或污秽假膜

6、样分泌物，有臭味。【诊断及鉴别诊断】1 .诊断依据（1）当地白喉流行，有白喉接触史，既往未患白喉或未接种过白喉毒素。（2）局部假膜形成并伴相应症状。（3）假膜或分泌物涂片镜检、免疫荧光检查及培养阳性。但一次检查阴性并不能排除本病，应重复多次。必要时可行锡克试验（SehiCktest）以判断患者体内白喉免疫力。一般而言，根据临床表现和经细菌学检查,诊断多无困难。如临床表现典型，不一定等待细菌学检查证实，可先行治疗。要注意，局限型咽白喉和原发鼻白喉症状轻微，易漏诊或误诊。2 .鉴别诊断（1）咽白喉：应与下列疾病鉴别：传染性单核细胞增多症：假膜局限在扁桃体，血液检查见异常淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性。

7、溃疡性咽炎（樊尚咽峡炎）：咽部坏死性溃疡和假膜，及齿龈、口腔，局部渗出物涂片革兰染色可鉴别。急性扁桃体炎：扁桃体表面黄白色脓栓，可拭去。鹅口疮：表现为口腔粘膜白色凝块附着，易拭去。3 2）喉白喉：注意与急性喉炎、气管异物等的鉴别。【并发症】1 .中毒性心肌炎是重症白喉最常见并发症，偶也发生在轻症者。在病程17周内均可发生，但多在发病第2周。2 .神经麻痹发生率为10%20%以软腭肌瘫痪多见，其次为眼肌、面肌瘫痪，四肢肌、肋肌和颈肌瘫痪者少见。【治疗】1 .一般治疗严格隔离，卧床休息24周，重症者46周。注意口腔及鼻部清洁。饮食应易消化和富有营养。喉白喉如出现喉阻塞者应及早行气管切开术。2 .病因治疗（1）白喉抗毒素：应尽早和足量。剂量应根据中毒症状轻重、假膜范围及治疗早晚而定，与年龄无关。轻症者（鼻白喉，耳白喉，单侧扁桃体白喉）一般可用1万2万单位，中等症者（喉白喉，又侧扁桃体白喉）2万4万单位，重症者（散布型咽白喉，喉白喉）4万6万单位。必要时重复注射一次。用前必须做皮肤过敏试验，阳性者按脱敏法注射，不能采用静脉注射。（2）抗生素：青霉素有消灭白喉杆菌和防止继发感染的效果，故应首选，宜及早足量使用。青霉素过敏者可选用红霉素。3 .并发症治疗密切注意心脏情况，如有心肌损害，患儿应卧床休息36周，并请儿科医师协同处理。