耳鼻喉科手术记录.docx

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1、耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性刖年龄岁手术日期记录时间术前诊断：慢性鼻篓炎、鼻息肉（IU型）手术名称:FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：1 .患者取皿卧位，头抬高25。，常规消毒后铺巾。2 .1%丁卡因加1%肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、到突前缘、中鼻甲前端局部浸洞麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。3 .在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常现切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，

2、扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从篓内吸取出大量的脓性物。4 .同上法处理右侧鼻腔。5 .以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。6 .查无出血，术毕。病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：无记录者:手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断:鼻中隔偏曲手术名称：术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：7 .患者取端坐位，常规消毒后铺巾。8 .1%丁卡因IOml加1%肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸洞麻醉。9 .常规鼻中

3、隔左侧切口，切至新裳骨膜下，并分离该侧新裳骨膜及新骨膜，切开鼻中隔裳骨，分离对侧新裳骨膜及新骨膜，切除偏曲的鼻中隔双骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻崎，清理后以1号垓线间断缝合切口。10 .以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分新膜，不超过其1/3。11 .以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。12 .查无出血，术毕。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎手术名称：鼻中隔矫正加双下甲新膜下鼻甲骨部分切除术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士:

4、无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：13 .患者取端坐位，常规消毒后铺巾。14 .1%丁卡因IOml加得。肾上腺素2ml棉片作双鼻腔新膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤新膜交界处局部浸洞麻醉。15 .常现鼻中隔左侧切口，切至黏裳骨膜下，并分离垓侧黏双骨膜及新骨膜，切开鼻中嗝裳骨，分离对侧新裳骨膜及新骨膜，切除偏曲的鼻中隔蒙骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻崎，清理后以1号丝线间断缝合切口。16,以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸洞麻醉。17 .以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法处理右侧

5、下鼻甲。18 .以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。19 .查无出血，术毕。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：慢性扁桃体炎手术名称:双侧扁桃体剥离术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：20,以1%丁卡因喷于患者咽喉部共次，每5分钟一次。21.患者取端坐位，常规消毒后铺巾。22,以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸洞麻醉。23 .以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器

6、分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下根根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。24 .同上法摘除左侧扁桃体。25 .查无疑留，无渗IiIC)26 .术毕。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：慢性扁桃体炎手术名称：扁桃体挤切术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：全麻麻醉者：手术经过：1 .全麻插管成明。2 .患者取皿卧位，常规消毒后铺巾，置开口器。3 .术者手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套人，依套、提、济切、扭、拽动作一次性摘除患者右恻扁桃体。4

7、 .术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。5 .以双极电箍止血。6 .查无残留，无渗血。7 .告术终。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：慢性扁桃体炎手术名称：扁桃体挤切术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表麻麻醉者：术者手术经过：8 .以1%丁卡因喷于患者咽喉部共次，每5分钟一次。9 .患者取端坐位，常规消毒后铺巾。10 .术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3,右手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下板套人,依套、提、济加、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。11 .术者换手同上

8、法摘除患者左侧扁桃体。12 .以4号垓线结扎出血点。13 .查无残留，无渗血。14 .告术终。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：双耳残余性中耳炎手术名标:双侧鼓膜修补术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：麻醉方式：局麻麻醉者：术者手术经过：15 .患者皿卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。16 .1%利多卡因10毫升+1%肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸洞麻醉。17.ffl11:1

9、）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮蒙骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上喊下方为0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子招皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电樨止血。18 .显微镜下小号吸引器辅明下，以物刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面，剃除钙化身，部分锤骨柄暴露于穿孔内。19 .以豆刀自距鼓坏约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以角刀判此两切口延至第2切口处，并梢加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环,掀起皮瓣，以物刀划开鼓索

10、神经上、下和膜进入就室，将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无和连，站错关节无异常，咽就管开口正常。20 .移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏裳骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至双骨膜，分离后，根据穿孔大水切取相应大小的双骨（含双骨膜），招四面裳骨膜分离至边缘，切除部分双骨（四面带裳骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余裳骨成形后从外耳道皮能下置入鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。枪查患者听力改善，可闻耳语声。21 .青霉素明胶海绵水球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘伤纱条水球压于外耳道皮瓣，0号垓线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘侑妙条（较大

11、）铺于第2切口边缘，其内置水块碘侑纱条。酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。22 .同上法处理右耳失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：会忧新生物性质待查手术名称：会质新生物摘除术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：全麻麻醉者：手术经过：23 .患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下型机，头后皿。24 .常规消毒铺巾。25 .术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会忧谷，固定喉镜，见会状舌面右侧近会忧谷处一豌豆大水表面光滑近圆形新生物。26 .以息肉咬钳咬除之，

12、见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀枷底止血。27 .查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：慢性鼻窦炎手术名称:FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：28 .患者取皿卧位，头抬高25。，常规消毒后铺巾。29 .1%丁卡因15ml加1%肾上腺素3ml棉片作双鼻腔新膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、到突前缘、中鼻甲前端局部浸洞麻醉，以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。30 .在鼻内

13、镜下，常规切除左侧内突，咬除筛泡，开放筛篓，见筛篓内脓性物及病变的黏1,清除之，扩大左侧上颌窦开口,见篓内新膜僧生肥厚，找到左螺筛隐窝，见螺窦开口良好，从篓内吸取出少许和脓性物。31 .同上法处理右侧鼻腔。32 .以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。33 .以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。34 .查无出血，术毕。失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式:记录者：手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：右胆脂瘤中耳炎手术名称：右乳突根治术术后诊断：同术前手术者：何本超助手：器械护士：无麻醉方式：局麻麻醉者：术者手术经过：患者取皿卧位，头左偏，右耳向上

14、，常规消毒后铺巾。以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颈神经麻醉，耳大枕小神经麻醉，及右外耳道四壁骨与裳骨交界处骨膜下浸洞麻醉,耳后沟浸洞麻醉。作耳后切口，上手术自动拉痢。暴露筛区，自筛区向深处磨除乳突表面骨质，可见乳突蜂房呈硬化型，蜂房内可见肉芽，与鼓窦相连，去除病变和膜，作到轮廓化，探查鼓篓人口有肉芽及胆脂瘤，清除肉芽及胆脂瘤，削低面神经崎，术中见鼓哭天盖破坏，清除胆脂瘤后可见少量清水样液体，术中见取出砧骨及捶骨，自外耳道后壁切开皮肤，分离皮瓣，分离骨坏探查就室内，中鼓室胆脂瘤，去除。取耳廓双骨一块封闭鼓窦人口，作耳甲腔成型，扩大外耳道口，复位皮瓣，术腔用碘侑纱条填塞。连续缝合皮下及

15、皮肤切口。包扎伤口，术毕。术后患者无面瘫症状。病理标本肉眼所见：失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者:手术记录科室病房床号门诊号住院号XX性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：右声带息肉手术名称：右声带息肉摘除术术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：全麻麻醉者：手术经过：35 .患者取皿卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后皿。36 .常规消毒辅巾。37 .术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽、喉咽，挑起会我,暴露声门，固定喉镜，见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。38 .以息肉咬钳摘除之，并修整创绿，地塞米松麻黄素液涂布。39 .查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。病理标本肉眼所见：息肉样物。失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：记录者：手术记录科室ENT病房床号门诊号住院号XX性别年