长护险失能等级评估表.docx

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1、长护险失能等级评估表表1日常生活活动能力评估表序号指标分值评估标准得分1进食O较大或完全依赖，或有留置营养管5需部分帮助（夹菜、盛饭）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭）2穿衣0依赖他人5需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）10自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）3面部与口腔清洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作）4大便控制0失禁（平均每周1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周1次）,或需要他人提示或

2、便秘需要人工帮助取便10能控制5小便控制0失禁（平均每天1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）5偶有失禁（每24hl次，但每周1次）,或需要他人提示）10能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）10自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等

3、日常生活活动范围内独立步行）8床椅转移0完全依赖他人，不能坐5需大量帮助（至少2人，身体帮助）,能坐10需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示）15自理9上下楼0不能，或需极大帮助或完全依赖他人5需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作）10洗澡0洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成上述评估指标总分为100分，本次评估得分为分评估人员（签章）：L2.序号指标分值评估标准得分11时间定向O无时间观念1时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午

4、或白天、夜间2时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）4时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天12人物定向O不认识任何人（包括自己）1只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等2能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等3能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系4认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系13空间定向O不能单独外出，无空间观念1不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址2不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址3不能单独外出，但能准确知道自己日常生活

5、所在地的地址4能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等14记忆力O完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆1对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆2能回忆大部分既往事物，记住1个词语3能回忆大部分既往事物，记住2个词语4能够完整回忆既往事物，记住3个词语上述评估项目总分为16分，本次评估得分为_分评估人员（签章）:1.2.序号指标分值评估标准得分15视力O完全失明1只能看到光、颜色和形状（大致轮廓）,眼睛可随物体移动2视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体3能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难4与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常16听力O完全失聪1讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见2正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到3在轻声说话或说话距离超过2米时听不清4与日常生活习惯相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音）17沟通能力O完全不能理解他人的言语，也无法表达1不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿2勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达3能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助4无困难，能与他人正常沟通和交流上述评估项目总分为12分，本次评估得分为一分2.评估人员（签章）：L