工程围堰等临时工程自主验收复核备案表.docx
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附件5工程围堰等临时工程自主验收复核备案表项目名称施工单位施工单位联系人联系方式围堰等临时工程批复(含变更等)机关、文号及时间围堰起止时间开工时间完工时间验收时间地点时间:地点:所涉及水域位置12自主验收复核意见一、项目概况二、围堰等临时工程实施和清除情况(需附相关佐证资料,包括围堰拆除后实际河道断面测量图、照片等)三、施工单位自主验收复核意见在工程建设期间,认真履行相关责任和义务,服从水行政主管部门和河道管理单位的监督管理,及时清理施工现场,恢复河道原貌。提交的自主验收材料真实有效,若材料中存在虚假、伪造等违法违规情况,我单位愿承担一切法律责任。(施工单位盖章)年月日经复核,该施工单位已清理围堰等临时阻水设施,恢复河道原貌。(项目法人盖章)年月日资料齐全,经复核,该施工单位已清理围堰等临时阻水设施,同意备案。(水行政主管部门)年月日注:本表一式三份,施工单位、县级水行政主管部门、验收主持单位各一份。
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