名老中医传承工作室医案记录（胁肋区隐痛）.docx

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1、名老中医传承工作室医案记录(胁肋区隐痛)患者姓名：*性别：男年龄：78岁就诊日期：2021-09-25初诊发病节气:秋分主诉：右侧胁肋区隐痛不适2年，加重伴纳差1月。现病史：患者2年前无明显诱因开始出现右侧胁肋区隐痛不适，时轻时重，饱餐后明显，时有口干，生气可加重,曾经在滨州市人民医院就诊，肝胆胰脾彩超示：1.肝硬化,2.非均匀性脂肪肝，3.肝脏多发低回声，4.肝囊肿，腹部CT示符合肝多发血管瘤CT表现，肝功示：谷丙转氨酶63,甲胎蛋白正常，乙肝病毒定量2.88E+06,诊断为“慢性乙型肝炎，肝硬化”，并开始口服“恩替卡韦分散片”，最近1月患者病情加重，饮食差，为求中医治疗来诊。既往史：高血压

2、病史30余年，冠心病史10余年。过敏史：无药物过敏史。体格检查：T36.4P70次/分R18次/分BP140/70mmHg神志清，精神不振，发育正常，营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，肝区有叩痛，移动性浊音(一)，双下肢无水肿。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：肝胆胰脾B超：无明显异常；胃镜：慢性胃炎。中医诊断：胁痛证候诊断：肝郁脾虚西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎2.肝硬化治法：疏肝理气，健脾利湿处方：柴胡疏肝散合茵陈蒿汤加减柴胡10白芍20当归10甘草1

3、0茵陈30桅子10大黄6党参20陈皮10虎杖20五味子12败酱草30板蓝根15炒麦芽15鳖甲田20基黄10云苓30炒白术15丹参207付每付水煎40OnlI分早、晚两次空腹温服经过1月本方加减，右侧胁肋部胀满不适减轻，精神体力明显好转，饮食可睡眠可，二便调。现患者仍在坚持口服中药治疗。心得体会：乙型肝炎病毒感染是人类最常见的病毒感染之一，易致成慢性乙型肝炎。目前西医尚未能找到理想药物，疗效没有突破进展。本文用中医理论，根据其发病特点，认为本病病因病机是湿热为患，湿阻脾运；湿热相搏，耗伤肝气、肝气郁结，横逆犯脾致脾运再损，常见肝郁脾虚之候,外病及肾，脾肾阳虚。大多数学者认为本病应属中医的“疫毒”

4、、“胁痛”、“症痕”、“肝郁”、“湿阻”、“黄疸”等病证范畴。现代中医对慢性乙型肝炎病因病机的认识就是在此基础上建立的。目前中医界对其病因病机比较一致的认识是：湿热毒邪侵袭人体，正气虚弱，气血失调。孙老师结合自己多年的临床实践，认为慢性乙型肝炎的发病因素可大致归纳为六点：1.湿热；2.肝气郁结；3.气滞血瘀；4.肝脾不调；5.肝阴亏损。其中湿热是构成本病的主要病因，并贯穿于整个病程的始终，故本病虽有虚证，但大多数同时伴有湿热之证存在，即虚实夹杂，这是本病的特点。因为本病的发生过程，是湿热内侵，结于胁下，湿热相搏，耗伤肝气，导致肝气郁结，从而产生一系列的病变，如肝气郁结，不得疏泄，肝血运行障碍，

5、会导致气滞血瘀。因此孙老师一直喜欢用柴胡舒肝散合茵陈蒿汤加减治疗慢性乙型肝炎。此患者方中还有健脾，党参，陈皮，炒白术，麦芽，云苓，金匮要略中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。因此孙老师在治疗肝病经常加用健脾之品。方中败酱草、板蓝根属于清热解毒之品，因为乙肝属于传染性疾病，中医认为传染性疾病属于“疫毒”，败酱草板蓝根均有清热解毒作用，同时现代药理研究也都具有抗病毒作用。综合全方，疏肝理气，清热利湿，健脾和胃。临床效果明显。孙老师还强调，提高机体免疫力，调节机体免疫功能,并非一朝一夕所能做到，而是需要较长的时间，要取得效果起码要半年，大多数需要一年甚至更长时间。故治疗本病，一定要有耐心，坚持服药，切忌“性急遭迟病，更医致杂投”。签名：*2021年09月25日指导老师评语：通迹此病例的乡是结，对该类年高体弱工有多种慢性病的病人的记方调护都有顶。进一步的认识和注解。“冰冻三尺非一日之寒治市更是得徐图之，鼓励病人要有信心忍心恒心.才能收到袖好效果。签名：2021年9月25日