胃癌诊疗规范.docx

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1、胃癌诊疗规范是我国最常见的恶性肿瘤，我国的统计数字表明，胃癌的发生率及死亡率占第一或第二位，但从世界范围来看，胃癌的发生率有下降的趋势，如芬兰的胃癌死亡率自1950年至1979年下降了73.4%,美国下降了66.7乐日本下降了20%。胃癌的发生有一定的地区差异。发病的因素与饮食习惯、幽门螺杆菌、遗传易感性等相关。【临床表现】1 .早期胃癌往往无特异性的症状，包括上腹部疼痛或不适、饱胀感、恶心呕吐、食欲减退、消瘦等，这些症状常常与胃炎、胃溃疡等慢性胃部的疾病的症状无明显的差异，往往不易引起患者及医生的注意而误诊，病情进展则会使得上述症状加重，且易引起呕血、黑便及转移病灶的症状。2 .早期胃癌往往

2、无明显的体征，上腹部的深压痛有时是唯一的值得注意的体征。而在晚期则出现上腹部肿物、脐部肿物、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大及腹水等体征。幽门部肿物引起梗阻，可有相映的体征。【诊断要点】1 .X线检查：X线检查仍然是诊断胃癌的重要方法之一，上消化道钢餐只能发现一些胃原发灶较大的病人，或病灶不大而浸润至十二指肠、食管部位的患者。而对于早期胃癌的诊断，其价值很小。胃双重对比造影法诊断率高。2 .胃镜检查：是确诊胃癌最重要的手段，可以进行病理或细胞学检查而最终确诊。3 .B超检查：可以判定胃癌的转移状况，包括肝、胰腺、胆道、腹腔淋巴结有否转移。4 .CT或MRl检查：CT或MRl仍然是发现肝、肺、腹腔淋巴结

3、转移的最佳手段，尤其是当B超检查发现有占位性病变时，更需要进一步进行CT或MRI检查。5 .实验室检查：血常规，粪便潜血试验，胃液分析，肝肾功能检查，CEA,CA19-9,AFP等。对于胃癌患者，约有三分之一的病人有贫血。6 .其他检查：如果出现远处转移，如锁骨上淋巴结转移，可以进行淋巴结活检或穿刺细胞学检查，最新的检查手段如PET,对于胃癌的诊断及分期均有帮助，结合免疫组化、单克隆技术及流式细胞仪，对于胃癌的诊断及预后的判断均有帮助。7 .分期T原发肿瘤TX:原发肿瘤不能测定TO：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤穿透浆膜层T4：

4、肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结NX：淋巴结不能评价NO：无淋巴结转移N1：第16站的淋巴结转移N2：第715站的淋巴结转移N3：超出第15站以上的淋巴结转移M远处转移MX：远处转移不能评价M0：无远处转移Ml：有远处转移8 .临床分期0期TisNOMOIA期TlNOMOIB期TlNlMOT2NOMOII期TlN2MOT2NlMOT3NOMOInA期T2N2MOT3NlMOT4NOMOHIB期T3N2MOIV期T4NlMOT4N2MOTl4N3MO任何T任何NMl9 .鉴别诊断：溃疡：胃癌在其早期，症状往往与胃溃疡的症状无明显区别，所以易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的X线表现为龛影向腔外突出，

5、直径在2cm之内，口部光滑整齐，周围黏膜呈辐射状。而胃癌的X线表现为龛影较大，位于腔内，伴有压痕及裂隙征，胃粘膜皱裳破坏，局部胃壁僵硬，必要时需进行胃镜检查以利于明确诊断。【治疗原则】应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。1 .早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。2 .局部进展期胃癌或伴

6、有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3 .复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。【化学治疗】分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质

7、量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。按照疗效评价标准（附件5）或参照WHo实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1 .姑息化疗目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿喀陡（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺针1、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利针1、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方窠包括：5-FU/1.V+顺伯（FP）、卡培他滨+顺伯、替吉奥+

8、顺伯、卡培他滨+奥沙利伯（XE1.OX）FO1.FOX、卡培他滨+紫杉醇、F01.FIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX.EOF）,DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿喀陡类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+,或免疫组化染色呈+且FlSH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2 .辅助化疗辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为11期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后34

9、周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿喀陡类药物联合伯类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿畸陡类药物的单药化疗。3 .新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）,推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。【支持治疗】目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。【随访】胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每36月一次，35年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素即和叶酸。