工伤认定申请表.docx

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1、工伤认定申请表（参保且由用人单位申请）用人单位全称经办人姓名身份证号码经办人手机单位地址受伤害职工姓名受伤害职工身份证号码职工个人社保编码到本单位工作时间职业、工种或工作岗位职工手机现住地址事故时间诊断时间医疗机构事故地点受伤害部位程度及诊断受伤害经过简述（写明事故发生的具体时间位和程度，如系职业病的，填写职业病名称、（填表前仔细阅读反面的“填表说明，签字或一、场所，当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部二触职业病危害岗位、接触职业病危害时间等内容）：蛊章表明受伤害职工一方和用人单位均同意所列内容）受伤害职工或近亲属意见：所填情况和提交的证据材料属实，申请认定（视同）工伤。如有不同意见请注明

2、：工伤职工本人或工亡职工近亲属签字：年月日用人单位意见：所填情况和提交的证据材料属实，申请认定（视同）工伤。如有不同意见请注明：经办人签字：盖单位公章：年月日职工一方委托代办工伤认定手续，代签收认定、鉴定文书和所退材料。职工（工亡职工近亲属）签字:填表说明：1、填写本表表明用人单位为参加工伤保险的职工申请工伤认定，与受伤害职工存在劳动关系。2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位，诊断按照医疗资料中诊断内容填写。5、诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。6

3、、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间(如2019年3月6日15时30分左右)、地点(如在本单位某某车间、某某生产线)，当时所从事的工作(如操作什么设备、生产什么产品)，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。7、受伤害职工死亡或者丧失行为能力的，职工电话、住址等均填写近亲属的信息并注明关系，应提交该近亲属居民身份证和户口簿、结婚证等证明亲属关系的材料。8、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)，需要报销

4、治疗费用的相关票据、费用清单、病历、出院小结、检查报告单等(如有)。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(1)职工死亡的，提交死亡证明(医疗卫生机构和公安机关盖章、医生和民警签字)；(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交工作时间证明及与预备性或者收尾性工作内容相关的证明材料；(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；(4)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交能证明因工外出的原始证明材料、人民法院的生效裁判文书或公安等部门的证明；(5)上下班途中

5、，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门等主管部门依法应当出具的事故处理文书、结论性意见或者人民法院的生效裁判文书，以及路线图、工作时间表、居住地证明；(6)在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(7)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交县级以上民政、公安部门的证明；(8)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交残疾军人证及劳动能力鉴定委员会旧伤复发的鉴定结论；(9)派遣和借调人员，提交用人单位和实际用工单位之间的协议书、实际用工单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报；9、如系工亡且一并申请工亡待遇，提交因工死亡待遇申请表、社会关系调查表、供养亲属居民身份证及户口簿、结婚证等证明供养亲属关系的材料、无收入证明或完全丧失劳动能力证明。10、职工一方和用人单位一方在本表签字或盖章，表明均同意申请工伤、所填情况和证据材料属实。如有不同意见，应在意见栏注明。用人单位授权经办人办理工伤认定手续、签收文书。11、如与上级规定或新规定不一致的，按上级规定和新规定办理。12、特别提醒：参保职工治疗工伤所需费用经核定后，直接汇入用人单位在社保中心登记的银行帐户。若未登记或需变更支付方式、对象的，在意见栏注明。