长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx

上传人：p**

文档编号：1376486

上传时间：2025-09-01

格式：DOCX

页数：2

大小：8.97KB

《长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx（2页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄申请时间身份证件号码联系电话初次申请到期复审职工口居民医保区划申请病种情况1、申请慢特病病种：并发症（合并症）2、诊断依据：3、治疗情况（用药方案）：医师签名：受理意见Ii同意受理以上资料已核实，真实有效。II-不同意受理受理机构名称：（盖章）年月日初审意见初审通过P初审不通过不通过原因：初审医疗机构：（盖章）年月日复核意见专家复核意见：专家签名：专家2签名：年月日复核不通过原因：注：异地住院人员由当地医院的主治医生填表，医院医保科盖章，每月15日前递交申请资料至参保属地的医保经办窗口（长沙市本级、湖南湘江新区、芙蓉区、开福区、天心区、雨花区参保人员资料交至长沙市政务服务中心医保经办窗口，其他区县（市）参保人员资料交至参保属地医保经办窗口）。信用承诺书本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。申请人签名:

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

5 金币 0人已下载

下载	加入VIP,免费下载

版权申诉 word格式文档无特别注明外均可编辑修改；预览文档经过压缩，下载后原文更清晰！ 立即下载

配套讲稿：: 如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
特殊限制：: 部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
关键词：: 长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表

第壹文秘所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。

关于本文

本文标题：长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx
链接地址：https://www.1wenmi.com/doc/1376486.html