传染病防治：念珠菌病.docx

《传染病防治：念珠菌病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染病防治：念珠菌病.docx（14页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、传染病防治：念珠菌病念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的念珠菌病。近年来由于广谱抗菌药物、免疫抑制剂的广泛应用，以及恶性肿瘤、器官移植、艾滋病等高危人群的逐年增多，念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，为目前最常见的深部真菌病。临床表现各异、轻重不一，其中，念珠菌血症已成为最常见血流感染之一，该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染预后不佳。(一)病原学念珠菌(C3故曲)广泛存在于自然界，为条件致病菌。其中以白念珠菌临床上最为常见，占念珠菌感染的50%70%,毒力也最强。在非白念珠菌中以热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌最为常见，在有些骨髓移植、重症监护病房，其比例甚至已超过白念珠菌。

2、其他如克柔滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌等均具致病性。念珠菌菌体呈圆形或卵圆形，直径约26u,在血琼脂及沙氏琼脂上生长均良好，最适温度为25。C-37oCo念珠菌以出芽方式繁殖，又称芽生抱子。多数芽生抱子伸长成芽管，不与母细胞脱离，形成比较大的假菌丝，少数形成厚膜抱子和真菌丝，但光滑念珠菌不形成菌丝。白念珠菌30。C培养25d,在培养基表面形成乳酪样菌落。在沙氏琼脂培养基呈酵母样生长，在米粉吐温琼脂培养基中可形成大量假菌丝和具有特征性的顶端厚壁袍子。在念珠菌显色培养基上,绝大多数白念珠菌呈绿色或翠绿色，克柔念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌分别呈粉红色、紫色、蓝色，其他念珠菌均

3、呈白色，有助于临床念珠菌分离株的快速鉴别。(一)流行病学1.传染源念珠菌病患者、带菌者以及被念珠菌污染的食物、水、医院等环境贮源是本病的传染源。2 .传播途径内源性：较为多见，主要是由于定植体内的念珠菌，在一定的条件下大量增殖并侵袭周围组织引起自身感染，常见部位为消化道。外源性：主要通过直接接触感染如性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等；也可从医院环境获得感染，如通过医护人员的手、医疗器械等间接接触感染；还可通过饮水、食物等方式传播。3 .人群易感性好发于严重基础疾病及机体免疫低下患者，主要包括以下几种情况：有严重基础疾病的患者，如糖尿病、肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、大面积烧伤、粒细胞减少症、

4、腹腔疾病需大手术治疗等，尤其是年老体弱者及婴幼儿；应用免疫抑制剂治疗者，如肿瘤化疗、器官移植，或大剂量糖皮质激素使用等；广谱抗菌药物的不合理应用，如长期、大剂量、多种抗菌药物的使用，引起呼吸道、胃肠道菌群失调；长期留置导管患者，如长期中心静脉导管、气管插管、留置胃管、留置导尿管、介入性治疗等，各种类型的导管是念珠菌感染的主要入侵途径之一。4,流行特征本病遍及全球，全年均可患病。对于免疫正常患者，念珠菌感染常系皮肤粘膜屏障功能受损所致，可发生在各年龄层，但最常见于婴幼儿，以浅表性感染为主，治疗效果好。系统性念珠菌病则多见于细胞免疫低下或缺陷患者。近20年来深部念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，且随

5、着抗真菌药物的广泛应用，临床耐药菌株的产生也日益增多。（三）发病机制念珠菌是人体的正常菌群，通常寄生于正常人的皮肤、口腔、胃肠道及泌尿生殖道等部位粘膜上，在正常情况下，机体对念珠菌有完善的防御系统，包括完整的粘膜屏障、非特异性免疫（补体C3a、C3b的调理趋化作用，中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用）、特异性细胞免疫（细胞因子、干扰素等）和体液免疫（产生胞质抗体、抗芽管抗体等）。但是，当各种原因引起的正常菌群失调、正常生理屏障破坏以及人体免疫力低下时，念珠菌就会大量生长繁殖，首先形成芽管,并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，其中以白念珠菌和热带念珠菌粘附性最强。随后芽管逐渐向芽生菌

6、丝或菌丝相转变，并穿入宿主细胞内，在宿主细胞内菌丝又可直接形成新的菌丝，导致致病菌的进一步扩散而发生感染。念珠菌能产生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多种酶类，促进病原菌的粘附、侵袭作用，造成细胞变性、坏死及血管通透性增强，导致组织器官的损伤。其中以分泌型天冬氨酸蛋白酶(SAP)的研究最多，白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌均分泌SAP,白念珠菌SAP毒力最强。菌丝侵入机体后产生连锁炎症反应，可激发血清补体的活化、抗原抗体反应的发生，导致炎症介质的大量释放和特异性免疫反应发生，白念珠菌能激活抑制性T细胞，可非特异地抑制ILT、IL-2和干扰素的产生，及自然杀伤细胞的分化，而且对细胞毒性细胞的活性也有抑

7、制作用，此外,还能抑制中性粒细胞的趋化、吸附及吞噬作用，因而导致机体防御功能减弱。白念珠菌表面的补体受体(CR3)是白念珠菌的毒力因子，可与补体片段iC3b结合，介导其粘附到血管内皮细胞，对念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3与吞噬细胞上的整合素，由于在抗原性、结构、功能上的同源性，可抑制补体的调理趋化作用，有利于念珠菌逃避吞噬作用。此外，白念珠菌在宿主体内呈双相型，既可产生酵母相又可产生菌丝相，彼此间可以相互转化。酵母相有利于念珠菌在宿主体内寄生、繁殖，菌丝相则有利于侵袭和躲避宿主的防御功能。念珠菌侵入血循环并在血液中生长繁殖后，进一步可播散至全身各器官，引起各器官内播散。其中以肺、肾最为常

8、见，其次是脑、肝、心、消化道、脾、淋巴结等，可引起气管炎、肺炎、尿毒症、脑膜脑炎、间质性肝炎、多发性结肠溃疡、心包炎和心肌炎等。根据不同器官和发病阶段，组织病理改变可呈炎症性（如皮肤、肺）、化脓性（如肾、肺、脑）或肉芽肿性（如皮肤）。特殊器官和组织还可有特殊表现，如食道和小肠可有粘膜坏死和溃疡形成，严重者伴有管腔狭窄。心瓣膜可表现为增殖性改变，而急性播散性病例常形成多灶性微脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽抱，有时可有纤维蛋白和红细胞。疾病早期或免疫功能严重抑制者的组织病理中可无脓肿。（四）临床表现急性、亚急性或慢性起病，根据侵犯部位不同，深部念珠菌病可分为以下几种临床类型：1.粘膜念珠菌病

9、（1）口腔念珠菌病为最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）、念珠菌性口角炎、急慢性萎缩性炎、慢性增生性念珠菌病等临床类型。其中以鹅口疮最为多见，好发于新生儿，成人免疫功能低下者也易感，并常伴有呼吸道、消化道以及播散性念珠菌感染的可能。常见感染部位为颊粘膜、软腭、舌、齿龈，可见灰白色假膜附着于口腔粘膜上，边界清楚，周围有红晕。可无症状，或有烧灼感，口腔干燥、味觉减退和吞咽疼痛。剥除白膜，留下湿润的鲜红色糜烂面或轻度出血。严重者粘膜可形成溃疡、坏死。念珠菌性口角炎患者常在双侧口角处皮肤、粘膜发生皱裂，邻近的皮肤与粘膜充血，皱裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。急性

10、萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，粘膜灼痛。可有假膜，并伴有口角炎，亦可出现粘膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块状萎缩，周围舌苔增厚。老年患者还易出现慢性萎缩型念珠菌性口炎，又称托牙性口炎，常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈处见黏膜红斑，或黄白色的条索状或斑点状假膜，放置义齿时病灶处常有疼痛，90%患者斑块或假膜中可发现念珠菌。(2)念珠菌性食管炎好发于艾滋病、长期卧床、贲门失弛缓症、食管狭窄、或食管肿瘤等患者。近20%患者早期可无症状，但本病最常见的症状为吞咽疼痛、吞咽困难，吞咽食物时胸骨后疼痛或烧灼感，还常伴有鹅口疮，恶心、呕吐、食欲减退，体重减轻，而全身毒血症状相对

11、较轻。内镜检查多见食管壁下段局部黏膜充血水肿，假性白斑或表浅溃疡。念珠菌性食管炎是引起食管溃疡的主要原因之一，如不及时治疗可致坏死性食管炎。(3)念珠菌性阴道炎较为常见，孕妇好发。外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感是本病的突出症状。阴道壁充血、水肿，阴道粘膜上有灰色假膜，形似鹅口疮。阴道分泌物浓稠，黄色或乳酪样，有时杂有豆腐渣样白色小块，但无恶臭。损害形态可多种多样，自红斑、轻度湿疹样反应到脓疱、糜烂和溃疡。皮损可扩展至肛周、外阴和整个会阴部。2 .系统性念珠菌病(1)呼吸系统念珠菌病好发于免疫低下患者，症状主要有低热、咳嗽、咳少量白色粘稠痰或脓痰，有时痰中带血甚或咯血，严重者伴高热、气促、胸闷。肺

12、部听诊可闻及干湿性啰音，影像学检查示支气管周围致密阴影、双肺多发结节性、或间质性改变等，但均无特征性。痰直接镜检及真菌培养阳性有助于诊断，但定植与感染很难界定，肺穿刺或活检有助于确诊。(2)泌尿系统念珠菌病患者常有尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿等膀胱炎症状，少数患者也可出现无症状性菌尿，常继发于尿道管留置后。此外，播散性念珠菌病可经血行播散侵犯肾脏，肾皮质和髓质均可累及，形成脓肿、坏死及导致肾功能损害。临床表现为发热、寒战、腰痛和腹痛，婴儿可有少尿或无尿。尿常规检查可见红细胞、白细胞，直接镜检可发现念珠菌菌丝和芽抱，脓肿穿刺培养可获阳性结果。(3)消化系统念珠菌病念珠菌性肠炎大多在长期应用广谱

13、抗菌药物、免疫抑制剂过程中出现，主要表现为腹泻，儿童腹泻为持续性黄色水样或豆渣样便，泡沫多。成人则表现为轻度腹泻，初起为泡沫样或黏液样便，偶有便中带血，后期为脓血便。出血多时为暗红色糊状粘液便。多数患者伴有腹胀，累及直肠和肛门可引起肛周不适，腹痛及压痛不明显。病程中患者常有口腔念珠菌感染，腹泻、便秘可交替出现,亦可出现嗜睡、头痛、体重下降等全身不适症状。粪便镜检可见大量菌丝、芽泡，培养有念珠菌生长。此外，肝脾念珠菌病（又称慢性播散性念珠菌病）的临床表现为低热、肝区不适，肝脾肿大，以及血清碱性磷酸酶升高，同时影像学检查（CT或超声）可发现肝、脾、肾多发病灶，病灶穿刺活检组织病理及培养有助于确诊。

14、（4）念珠菌血症（candidemia）为最常见医院获得性血流感染之一，通常是指血培养一次或数次阳性，白念珠菌最为常见，而非白念珠菌所占比例正逐渐上升。可以有临床症状如发热和皮肤粘膜病变等，严重者可发生多脏器功能障碍或衰竭，但临床表现多无特异性，且早期易被原发基础疾病或细菌感染表现所掩盖，甚或无明显症状。易感因素包括大剂量广谱抗菌药物的应用、糖皮质激素的长期应用、中心静脉导管的留置、大型手术（尤其是腹部手术）、完全胃肠外营养等。对于高危患者来说，常常会发生多个系统同时被念珠菌侵犯，形成急性播散性念珠菌病，病死率极高。可累及全身任何组织和器官，其中以肾、脾、肝、视网膜多见。确诊有赖于血培养，但阳

15、性率不到50%。(5)念珠菌性心内膜炎以白念珠菌和近平滑念珠菌最为常见，患者常有心脏瓣膜病变、人工瓣膜、静脉药瘾、中央静脉导管、心脏手术或心导管检查术后。临床表现与其他感染性心内膜炎相似，有发热、贫血、心脏杂音及脾肿大等表现，瓣膜赘生物通常较大，栓子脱落易累及大动脉，如骼动脉、股动脉为其特征，预后差。(6)中枢神经系统念珠菌病较少见，主要为血行播散所致，也可感染于颅脑外伤或手术后，预后不佳。常累及脑实质，并有多发性小脓肿形成。临床表现为发热、头痛、澹妄、昏迷，脑膜刺激征阳性，但视乳头水肿及颅内压增高不明显,脑脊液中细胞数轻度增多，糖含量正常或偏低，蛋白含量明显升高。脑脊液早期检查不易发现真菌，

16、需多次脑脊液真菌培养。(7)慢性播散性念珠菌病(肝脾念珠菌病)大都发生在血液系统恶性肿瘤伴粒细胞减少患者中性粒细胞计数恢复后，出现高热、右上腹疼痛及恶心、呕吐等症状，碱性磷酸酶水平轻度升高，CT检查可见肝脾、甚至双肾多发脓肿。组织病理检查为微小脓肿，并见出芽的念珠菌。(8)其他尚有念珠菌所致腹膜炎、关节炎、骨髓炎、胆囊炎、心包炎、眼内炎等全身各部位的感染。(五)实验室检查1.直接镜检真菌涂片镜检多使用10%氢氧化钾涂片，标本直接镜检可查到菌丝、芽泡或抱子。一旦发现大量菌丝和成群芽抱有诊断价值，菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态。如只见芽抱，特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌,无诊断价值。2,培养由于念珠菌为口腔或胃肠道的正常居住菌，因此从痰培养或粪便标本中分离出念珠菌不能作为确诊依据。若采集标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸水或活检组织，可认为是深部真菌感染的可靠依据。同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到