新生儿真菌感染().ppt

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1、 新生儿真菌感染新生儿真菌感染 流行病学流行病学n一项一项6 6家家NICUNICU调查显示：出生体重调查显示：出生体重1000 g3 d3 d的的新生儿中发病率约为新生儿中发病率约为1.21.2，极低体重儿约，极低体重儿约3.13.1，在，在超低体重儿约超低体重儿约5.55.5，总病死率为，总病死率为22.922.9，而未发生真，而未发生真菌感染的新生儿病死率为菌感染的新生儿病死率为4.74.7 病原菌病原菌n念珠菌属，念珠菌属，最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，非白色念珠菌如近平滑念珠菌的感染呈上升趋势非白色念珠菌如近平滑念珠菌的感染呈上升趋势n曲霉菌

2、属，曲霉菌属，仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体指甲板、趾间及口咽等部位，可通过皮损或呼吸道侵指甲板、趾间及口咽等部位，可通过皮损或呼吸道侵入人体入人体n隐球菌属，隐球菌属，多存在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多多存在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其为严重免疫缺陷患者，尤其T T细胞功能缺陷细胞功能缺陷(如人类免如人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒)n组织细胞质菌，组织细胞质菌，为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染。类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染。酵母菌种的变

3、化进展酵母菌种的变化进展菌名菌名 85-92年年()96-2002年年(%)白念珠菌白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌近平滑念珠菌 1-6 14-21光滑念珠菌光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 1 2-5新型隐球菌新型隐球菌 1 1-5 57309株酵母菌中前株酵母菌中前10位的菌株位的菌株 菌名菌名 株数株数 白念珠菌白念珠菌 38833 67.8光滑念珠菌光滑念珠菌 5611 9.8热带念珠菌热带念珠菌 2990 5.2近平滑念珠菌近平滑念珠菌 2628 4.6念珠菌属念珠菌属25

4、83 4.5克柔念珠菌克柔念珠菌1206 2.1其它念珠菌其它念珠菌1158 2.0新型隐球菌新型隐球菌 688 1.2季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌 365 0.6葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 274 0.5 徐英春，王澎，陈民钧。中国抗感染化疗杂志徐英春，王澎，陈民钧。中国抗感染化疗杂志 2003，3：187-190 临床真菌病原体感染的变迁特点临床真菌病原体感染的变迁特点n念珠菌感染为主，但呈下降趋势念珠菌感染为主，但呈下降趋势n白念珠菌为主，呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势n非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升n曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真

5、菌曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌n隐球菌感染比例上升隐球菌感染比例上升n同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染n产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势的耐药菌株，并有增加的趋势n重症病例日益增多重症病例日益增多n李秋平等报道，李秋平等报道，1818例机械通气新生儿合例机械通气新生儿合 并并深部真菌感染深部真菌感染(均为尸检证实均为尸检证实)，其中早产儿，其中早产儿1616例。尸检结果显示，曲霉菌例。尸检结果显示，曲霉菌8 8例、白色念例、白色念珠菌珠菌6 6例、毛霉菌例、毛霉菌4 4例例n说明曲霉菌感

6、染毒力大于白色念珠菌，在死说明曲霉菌感染毒力大于白色念珠菌，在死亡病例组中所占比例大于念珠菌。亡病例组中所占比例大于念珠菌。高危因素高危因素-1-1n新生儿深部真菌感染最重要的一个高危因素新生儿深部真菌感染最重要的一个高危因素是以前有过真菌感染灶的出现是以前有过真菌感染灶的出现n大约大约10%10%的早产儿在生后第的早产儿在生后第1 1周将会患念珠菌周将会患念珠菌感染，胃肠道是念珠菌移生定植的第一场所感染，胃肠道是念珠菌移生定植的第一场所 高危因素高危因素-2-2n19981998一一20052005年间收住年间收住sanisaniAnnaAnna医院所有体重医院所有体重15091509的新生

7、儿，通过每周的监测培养确定有的新生儿，通过每周的监测培养确定有真菌定植患者真菌定植患者201201例：深部真菌感染例：深部真菌感染5151例例n相关因素有：低体重、胎龄小、使用三代头孢相关因素有：低体重、胎龄小、使用三代头孢菌素、气管插管、住院时间、细菌感染、留置菌素、气管插管、住院时间、细菌感染、留置中心静脉导管、气管插管、胃管以及具有中心静脉导管、气管插管、胃管以及具有3 3个个多部位真菌定植等因素多部位真菌定植等因素nlogisticlogistic回归分析结果回归分析结果:留置中心静脉导管和留置中心静脉导管和有多部位真菌定植有多部位真菌定植为继发深部真菌感染的高危为继发深部真菌感染的高

8、危因素因素 高危因素高危因素-3-3nFrezza Frezza 等回顾分析了等回顾分析了1994-20011994-2001年住年住NICUNICU 所有体重所有体重1.25kg1.25kg患儿患儿n233233机械通气治疗的患儿中机械通气治疗的患儿中20 20 例发生肺部念例发生肺部念珠菌病珠菌病n结果提示结果提示机械通气持续时间、羊膜早破机械通气持续时间、羊膜早破是发是发生肺部念珠菌病的高危因素。生肺部念珠菌病的高危因素。高危因素高危因素-4-4nsailnan sailnan 等进行了更严密的研究、系统地评估了等进行了更严密的研究、系统地评估了新生儿念珠菌感染的高危因素结果提示新生儿念

9、珠菌感染的高危因素结果提示:n胎龄胎龄3232周周;n曾有过念珠菌；曾有过念珠菌；n移生移生(特别是胃肠道移生特别是胃肠道移生););n应用中心静脉导管应用中心静脉导管;n曾使用静脉曾使用静脉n营养和脂肪乳剂营养和脂肪乳剂;n5 5分钟分钟APgarAPgar评分评分57d;7d;n休克或凝血功能障碍等。休克或凝血功能障碍等。89%88%56%45%28%15%0%20%40%60%80%100%血管内插管血管内插管使用广谱抗生素使用广谱抗生素外科手术外科手术重症监护重症监护实体肿瘤实体肿瘤激素治疗激素治疗 念珠菌血症的高危因素念珠菌血症的高危因素血管内插管血管内插管和和使用广谱抗生素使用广谱

10、抗生素是最重要的高危因素是最重要的高危因素念珠菌血症的发病率念珠菌血症的发病率(%)高危因素高危因素-5-5n早产儿早产儿n机械通气机械通气l l周以上周以上n应用应用2 2种以上广谱抗生素种以上广谱抗生素n应用中心静脉导管应用中心静脉导管n使用激素使用激素 诊诊 断断n拟诊拟诊：宿主高危因素：宿主高危因素+临床特征或宿主高危因临床特征或宿主高危因素素+微生物标准；微生物标准；n临床诊断临床诊断：宿主高危因素：宿主高危因素+临床特征临床特征+微生物微生物 标准或拟诊标准或拟诊+治疗效果；治疗效果；n确诊确诊：组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或：组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、

11、胸腔液等无菌性体液中真菌者血液、脑脊液、胸腔液等无菌性体液中真菌培养阳性培养阳性(金标准金标准)，而非无菌部位分离出真菌，而非无菌部位分离出真菌则需要和污染及真菌定植进行鉴别则需要和污染及真菌定植进行鉴别。深部真菌感染的特点深部真菌感染的特点n临床表现的复杂性、多样性临床表现的复杂性、多样性n两高：高发病率和高死亡率两高：高发病率和高死亡率n两低：低临床诊断率和低实验室诊断率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率n一快：病情发展快一快：病情发展快 深部真菌感染的临床表现深部真菌感染的临床表现n应用广谱抗菌素后体温反而升高应用广谱抗菌素后体温反而升高n体温高而血白分正常或轻度升高，体温高而血白分正常

12、或轻度升高，血小板急速血小板急速下降下降n出血：气道出血、上消化道出血、尿道出血、出血：气道出血、上消化道出血、尿道出血、病灶出血病灶出血n胃肠功能衰竭：胃肠功能衰竭：腹胀、肠蠕动消失、应激性溃腹胀、肠蠕动消失、应激性溃疡大出血疡大出血n不能解释的肝功能损害不能解释的肝功能损害n不能解释的神志改变不能解释的神志改变新生儿深部真菌感染的临床特点新生儿深部真菌感染的临床特点n无有特异性，临床与细菌感染无法鉴别无有特异性，临床与细菌感染无法鉴别n低体温、喂养不耐受、呼吸困难及频繁低体温、喂养不耐受、呼吸困难及频繁 呼吸暂停、心动过缓、血压低、腹胀及呼吸暂停、心动过缓、血压低、腹胀及无明显原因的病情迅

13、速恶化等都要考虑无明显原因的病情迅速恶化等都要考虑到真菌感染的可能到真菌感染的可能实验室诊断的相关问题实验室诊断的相关问题-1-1 -体液培养体液培养n深部真菌感染的金标准：血、尿、脑脊液或其他清洁深部真菌感染的金标准：血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本结合临床表现部位的真菌分离标本结合临床表现n血培养证据可靠但阳性率不高，特别对于早产儿血培养证据可靠但阳性率不高，特别对于早产儿n影响因素：血标本量，影响因素：血标本量，lmLlmL血检测出微生物的概率是血检测出微生物的概率是65%65%或更低，低浓度和低比例的重复试验降低了培养基或更低，低浓度和低比例的重复试验降低了培养基生长的概率生

14、长的概率n单纯痰培养的念珠菌阳性意义不大，如镜检发现大量单纯痰培养的念珠菌阳性意义不大，如镜检发现大量念珠菌的菌丝，说明念珠菌处于致病状态，结合临床念珠菌的菌丝，说明念珠菌处于致病状态，结合临床症状则具有诊断意义症状则具有诊断意义n因尿道内有真菌寄居，尿检阳性时要结合临床资料因尿道内有真菌寄居，尿检阳性时要结合临床资料n组织中发现真菌可明确诊断组织中发现真菌可明确诊断 实验室诊断的相关问题实验室诊断的相关问题-2-2 -真菌特有成分和代谢产物的检测真菌特有成分和代谢产物的检测n有助于早期诊断。优点：诊断迅速、能定量、采样和有助于早期诊断。优点：诊断迅速、能定量、采样和分析程序简便分析程序简便n

15、1 1、血清半乳甘露聚糖：血清半乳甘露聚糖：是真菌细胞壁上的多聚抗原，是真菌细胞壁上的多聚抗原，曲霉菌感染早期即可检测到。对曲霉菌肺炎诊断敏曲霉菌感染早期即可检测到。对曲霉菌肺炎诊断敏 感度达感度达85.785.7，特异度达，特异度达95.7395.73n2 2、血清血清l,3l,3一一B BD D葡聚糖：葡聚糖：存在于念珠菌和曲霉菌等存在于念珠菌和曲霉菌等细胞壁中细胞壁中,可通过监测含量变化，提示疗效，不受内可通过监测含量变化，提示疗效，不受内毒素或抗生素的影响。敏感度约毒素或抗生素的影响。敏感度约9090，特异度，特异度100100。但需注意血液透析及使用血浆制品的患者血清但需注意血液透析

16、及使用血浆制品的患者血清l,3l,3一一B.DB.D葡聚糖含量可以增高葡聚糖含量可以增高实验室诊断的相关问题实验室诊断的相关问题-2-2 -分子生物学方法分子生物学方法n聚合酶链反应结合特异性探针检测真菌特聚合酶链反应结合特异性探针检测真菌特异性异性DNADNA序列：感染早期诊断的一种敏感序列：感染早期诊断的一种敏感且特异的检测方法且特异的检测方法n与真菌培养的方法比较更加敏感和快捷，与真菌培养的方法比较更加敏感和快捷，培养酵母样真菌需培养酵母样真菌需484872 h72 h，丝状真菌需，丝状真菌需7 7一一14 d14 d，难以满足早期诊断的需要，难以满足早期诊断的需要 治治 疗疗预防治疗预防治疗：同种异型骨髓干细胞移植等（无任何表现）：同种异型骨髓干细胞移植等（无任何表现）经验治疗经验治疗：有高危因素，无临床典型表现，无具体指征：有高危因素，无临床典型表现，无具体指征 （对非常有可能发生真菌感染的患者（对非常有可能发生真菌感染的患者先发制人）先发制人）早期治疗早期治疗：抗生素治疗无效的发热、抗生素使用中出现：抗生素治疗无效的发热、抗生素使用中出现 肺部新的病灶等肺部新的病灶等目标治