纤维蛋白原减低的6大临床意义.docx

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1、纤维蛋白原减低的6大临床意义先来看个病例：患者，男，82岁，因发作性意识不清，四肢抽搐2年入院。患者既往癫痫病史2年余,于10个月前开始服用丙戊酸钠(VPA)治疗，服用丙戊酸钠前后的PLT和FlB如下表1所示，1年来逐渐出现反应迟钝，行走困难，近2周症状加重，摔倒2次，近1年常有皮下瘀斑出现。入院后继续给予丙戊酸钠治疗，并加用卡马西平。第一天患者血常规：PLT57109L,凝血：FIB0.94gLo因血小板及纤维蛋白原较低，第七天医生接受药师建议停用丙戊酸钠，并密切关注患者癫痫症状以及相关指标的变化。停药后复查血常规及凝血(结果如下表1),PLT和FlB逐渐恢复正常。患者入院后患者无癫痫发作，

2、予以出院。嘱患者出院后门诊复诊，根据卡马西平浓度调整药物剂量。表1患者服用及停用丙戊酸钠前后指标变化注：VPA血药浓度参考范围：50100mgLo病例分析:患者服用丙戊酸钠前PLT及FIB正常，服药后两者均降低，服药期间无感染病史及病灶，排除其他疾病干扰。停用丙戊酸钠后，PLT及FlB均逐渐恢复正常。因此，考虑丙戊酸钠引起患者PLT降低及低FlB血症的可能性较大。故临床在应用丙戊酸钠治疗时，因定期监测相关指标，开展个体化用药监护，保障临床用药的有效性与安全。Ol纤维蛋白原的作用纤维蛋白原(FlB)是由Aa、BB和丫三种多肽链组成，相对分子量为34OkDa的糖蛋白。纤维蛋白原98%由肝脏合成，平

3、均半衰期为3.74天，是机体血液循环中浓度最高的凝血因子。纤维蛋白原在体内主要参与凝血、止血过程。生理条件下，纤维蛋白原是凝血酶、Xnl因子及纤溶酶三种酶作用的底物；凝血过程中，纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成不溶性的纤维蛋白，并且通过与血小板膜糖蛋白11bIIIa(GPIIb/IIIa)结合参与血小板聚集，形成稳定的止血栓，防止进一步出血。止匕外，纤维蛋白原在伤口愈合、炎症、血管生成、肥胖、中风、镰状细胞病、阿尔兹海默症甚至肿瘤形成中也起着重要作用。纤维蛋白原在血浆中浓度为24gL,当水平低于2g/L即可诊断为低纤维蛋白原血症。当纤维蛋白原水平降低至1.5g/L时需要输注纤维蛋白原进行治疗，当

4、水平低于1g/L可能引起出血如消化道出血、肺部出血和脑出血等，严重者可能导致死亡。图1纤维蛋白结构示意图注：纤维蛋白原的Aa链、BB链和Y链分别用蓝色、绿色和红色表示02纤维蛋白原减低的临床意义1、遗传性纤维蛋白原缺陷症遗传性纤维蛋白原缺陷症：I型缺陷是纤维蛋白原量的缺乏，包括无纤维蛋白原血症和低纤维蛋白原血症；II型缺陷是纤维蛋白原功能的异常，伴或不伴量的缺乏，分为异常纤维蛋白原血症和低异常纤维蛋白原血症。国际血栓与止血学会(ISTH)根据纤维蛋白原活性和抗原以及临床表型，将4种类型进一步分出亚型：表2遗传性纤维蛋白原缺陷症的分类临床表现具有很强的异质性，据估计约50%65%患者无症状，约2

5、0%25%患者有出血表现，约10%15%患者有血栓表现，约2%的患者既有出血又有血栓表现。有报道称异常纤维蛋白原血症患者的出血和血栓事件随着年龄的增长累积发病率会逐渐增加，在诊断30年后大出血和血栓事件的累积发生率分别为19.2%和30.1%（静脉血栓23.3%,动脉血栓10.8%）O2、获得性纤维蛋白原异常获得性纤维蛋白原异常主要分为纤维蛋白原合成不足和消耗增多两大类。纤维蛋白原合成不足主要见于各种存在肝功能受损的疾病,纤维蛋白原消耗增多则主要见于弥散性血管内凝血，在TTP、噬血细胞综合征（HLH）等死亡率高、预后较差的血液系统疾病中也会出现纤维蛋白原的消耗性减少。D肝功能受损的疾病由于纤维

6、蛋白原在肝细胞中合成，其合成不足主要见于各种导致肝功能异常的疾病，如重症肝炎、肝硬化、急性或亚急性肝坏死等。此外，恶性肿瘤累及肝脏、药物性肝损伤等也会导致纤维蛋白原合成不足。2）血栓性血小板减少性紫瘢TTP是一种少见、危重的血栓性微血管病，如不及时治疗死亡率可高达90%O研究显示大部分TTP患者的纤维蛋白原水平发生了消耗性的减少。其中，纤维蛋白原水平呈现持续性下降者，其死亡率较高（66.7%）,病情进展较快，从纤维蛋白原正常水平到死亡的中位时间仅为5天。而纤维蛋白原水平有下降趋势但是较短时间恢复者，其存活率较高（87.5%）。由此可见，纤维蛋白原对于维持TTP患者体内凝血功能的正常运转具有重要

7、意义。3）噬血细胞综合征噬血细胞综合征是一类罕见的、危及生命的过度免疫反应综合征,可导致多种器官功能障碍，据报道，约60%的HLH患者具有凝血功能障碍，可能是由于肝脏合成功能障碍、内皮细胞激活和DIe等多种因素的综合作用导致的。其中，50%80%的HLH患者有低纤维蛋白原血症（FIB1.5gL）o另外，低纤维蛋白原血症是导致HLH患者不良预后的影响因素。3、创伤性大失血创伤性大失血后，血浆纤维蛋白原水平锐减，是第一个（包括血小板在内）降至危急值的止血成分，低纤维蛋白原血症在创伤性大失血患者中广泛存在，是导致大出血患者继发凝血功能障碍的关键因素。低纤维蛋白原水平不仅与休克及创伤严重指数独立相关，

8、而且是输血需求、24h及28d死亡率的独立预测因素。一项大型多中心创伤研究的结果显示，8.2%（931133例）患者入院时血浆纤维蛋白原WL5g/L；19.2%（2111133例）患者W2.OgLo另有研究显示入院时血红蛋白低于100g/L的患者中，73%的患者血浆纤维蛋白原水平低于1.5g/Lo止匕外，消化道出血也会消耗大量的纤维蛋白原和血小板，导致纤维蛋白原降低o这种情况应积极治疗原发病，同时补充血浆进行治疗o4、药物近年来，随着药物使用的多元化，药源性低纤维蛋白血症的研究报道逐渐增多，发病率逐年上升。引起低纤维蛋白血症常见的药物有:替加环素、丙戊酸钠、蛇毒血凝酶、垂体后叶素和别喋醇等。药源性低纤维蛋白原血症的危险因素发生多与年龄、剂量、疗程、基线纤维蛋白原水平、肝肾功能等因素有关联，因此，建议对于年龄大于60岁或小于14岁、大剂量、长疗程、肝肾损伤以及基线纤维蛋白原水平偏低的患者应常规监测凝血指标，同时密切监测患者的出血情况，并且及时根据监测结果调整治疗方案。