儿科病例讨论.ppt

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1、儿科病例讨论病史特点n患儿，女性，2岁。n急性起病，表现为发热、咳嗽、气急、两肺布满中小湿罗音、胸片两肺有斑片状阴影。经治疗后咳嗽、气急好转，肺部罗音消失，但体温不降。而血常规正常，血培养阴性。病人住院期间的体温情况病人诊治经过n 于09-23日起停用全部静脉用药，当天最高体温为38.3.C,第二天起体温正常,继续住院5天,体温一直正常。无咳嗽，气急，活动如常。于09-28日出院，出院后1周来院复查，体温一直正常，活动正常，复查血常规、血沉、结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、胸片正常。诊断n1、支气管肺炎n2、药物热药物热 药物直接或间接引起的发热均可认为是药物热 是常见的发热原因之一

2、，约占发热的2.510%,随着药物种类的增加,过敏的药物亦会增加。n 目前，对药物引起的皮疹，血管神经性水肿，哮喘，过敏性休克，肝肾损害等毒副反应，已为临床医生所熟悉。但对药物热，尤其是不伴有其它不良反应的药物热尚重视不够，易误诊误治，个别患者因不能及时停用致热药物而危及生命。1、药物热的发生机制n1.1、因药物在制作或使用过程中受到污染引起的药物热。n 这种药物热与药物本身的药理作用无关，而是在药物的制造或使用过程中污染了微生物，内毒素或其他杂质等外源性致热原所致。最常见的是输液反应。n1.2、因药物的使用方法所致的药物热 n 如静脉用药引起静脉炎而致发热，肌肉注射某些药物引起无菌性脓肿亦可

3、导致发热。n1.3、因药物的药理作用所致的药物热。n 发热与用药有关，但不是药物直接引起，而是由于药物造成病变组织或病原菌的大量破坏而引起发热。n 如肿瘤患者在化疗过程中，由于病变组织的大量破坏，释放出一种内源性臻致热原而引起发热。n 青霉素治疗螺旋体感染(梅毒，钩端螺旋体病)时，被杀死的螺旋体组织释放出一种内毒素而引起发热。n 大量应用抗凝药物导致内出血时亦可引起发热。n1.4、因药物影响体温调节机制所致的药物热。n 有些药物如苯丙胺，可卡因，麦角酰二乙胺等，可直接影响中枢神经系统而引起发热。n 有些药物可通过影响周围组织而引起发热，如使用过量的甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。n 使用

4、肾上腺素时，由于使周围血管收缩影响了散热过程而发热。n 使用阿托品或吩噻嗪类药物时，由于减少了出汗而发热。n 婴幼儿、极少数成人患者对上述药物耐受性差，或在高温环境中使用上述药物，小量应用亦能引起药物热。n1.5、因先天性生化代谢缺陷所致的药物热。n 有些药物会使有先天性生化代谢缺陷的患者产生药物热。n 例如，对于有6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者，若使用了伯氨喹啉等药物，则可引起溶血性贫血和发热。n 对于有肌钙代谢障碍的患者，若应用全身麻醉剂或除极化的肌肉松弛剂后，常可引起发热。国外报道以氟烷或司可林引起者较多，患者大多身体健康，在麻醉诱导后立即发生，表现为体温进行性急剧上升，常伴有全身肌肉强

5、直行痉挛，病死率达60%-70%，本病有明显家族性，现以证明为常染色体显性遗传病。n1.6、因药物的过敏反应所致的药物热。n 这是药物热中最常见的一种发生机制。由于是药物引起的过敏反应，故又称其为药物过敏症。这类药物热都伴有皮疹，关节痛，嗜酸粒细胞增多，哮喘发作等过敏表现。2、能引起药物热的药物n2.1、常见的易引起发热的药物。n 磺胺类，两性霉素B，青霉素，氨苄青霉素，青霉胺，博来霉素，更生霉素，抗组胺药，巴比妥类，天冬酰胺酶，甲基多巴，苯妥英钠，普鲁卡因胺，奎尼丁，水杨酸类，阿托品，甲状腺素，肾上腺素，吩噻嗪类，乙酰唑胺，砷剂，缓泻剂等。n2.2、较常见的易引起发热的药物。n 碘制剂，头孢

6、菌素类，异烟肼，对氨基水杨酸钠，利福平，链霉素，万古霉素，多粘菌素E，阿霉素，别嘌呤醇，硫唑嘌呤，西咪替丁，可待因，肼苯哒嗪，呋喃妥因，丙基硫氧嘧啶，链激酶，肝素，非那西丁，保泰松，利眠宁，鲨肝醇，甲硝唑，左旋咪唑，炎痛喜康等。n2.3、偶见的引起发热的药物。n 洋地黄，胰岛素，氯霉素，四环素等。中药引起药物热较西药为少，但并非罕见，国内亦屡有报道。3、药物热的临床表现和诊断n典型的表现：在用药后710天出现，如以前接触该药，可在很短时间内出现发热，个别可在几个月后出现症状。n表现为发热。呈弛张热、稽留热、消耗热，体温常在3739。C，也可高达40。C以上。可伴有皮疹、关节肿痛等。诊断n没有特

7、异性标准n可根据下列表现帮助诊断：1、应用抗菌素后体温一度下降，继续用药，体温再次上升，而找不到原因。2、原有感染性疾病，应用抗菌素后体温反而上升，以前可有同样病史。3、不能用原有疾病解释，但一般情况良好。4、停药后体温很快下降。停药后体温在2448小时内恢复正常，则强烈提示药物热。5、可伴随其它症状如皮疹、关节痛等。n 触发试验n 可能给患者带来痛苦和危险，必须十分慎重。对接受多种药物治疗出现药物热的患者，最好是停用全部药物，待体温正常后，再对当时的治疗有重要意义的一些药物分别作触发试验，以明确哪种药物是致热药物，而不必对每种药物都做触发试验。4、药物热的治疗和预防n 对药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物，补液有利于药物的排泄，重症患者可应用肾上腺素皮质激素，对高热或超高热的患者可同时应用物理降温，但对酒精过敏者，禁用酒精擦浴，禁用用酒精做溶剂的氢化可的松。n 钙剂，抗组胺药，解热镇痛药也能引起药物热，因此不主张使用这些药物。n 药物热的预防是极为重要的，临床医生应该提高认识。由于许多药物均可以引起药物热，因此应用要有的放矢，指征明确，反对多，杂，乱。能口服则不注射，能单用则不合用，能少用则不多用，能不用则不用。对已经发生过药物热的患者，禁止用可疑药物，对于原发病必须应用致热药物时，应在并用肾上腺皮质激素的同时，从小剂量开始逐渐递增，并注意观察。