狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设.ppt

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1、深入了解深入了解狂犬病狂犬病第第1部分部分 内内 容容v狂犬病流行病学狂犬病流行病学v 狂犬病病原学狂犬病病原学v 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现v 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理v 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防狂犬病流行病学狂犬病流行病学狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗v几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。v亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂

2、犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。v欧美发达国家野生动物是主要的传染源。v1、动物伤人动物伤人：狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。人主要通过被动物咬伤而传播。v2、隐性破损皮肤感染隐性破损皮肤感染：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国内外已有多例报告。v3、粘膜入侵粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。v4、呼吸道传播呼吸道传播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。v不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组人群普遍易感人群普遍易感v发病人群中不同性别

3、、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致v亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征:男性多于女性，青少男性多于女性，青少年发病较多年发病较多v欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 v发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时被抓伤或咬伤后，未及时告诉

4、监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。处置，所以容易被忽视。狂犬病病原学狂犬病病原学弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180 nm:180 nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm10-nm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中

5、和抗体包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 v对对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭；以上）敏感，容易被杀灭；v对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；v不易被酚或来苏尔溶液

6、杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；v对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天

7、到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感，出现蚁走感急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)

8、狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病的诊断狂犬病的诊断入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病

9、理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤脊液，尿液，角膜和皮肤组织组织、头发、头发病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的

10、传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防第第2部分部分内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。才能达到免疫预防的预期效果。

11、暴露后免疫暴露后免疫人对狂犬病毒没有自然免疫力，人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性无隐性感染者。感染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫正确处理伤口、使用疫苗和被动免疫制剂苗和被动免疫制剂，发生率可降到，发生率可降到1%以以下。下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前

12、驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理 分级分级与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式暴露程度暴露程度处置原则处置原则I级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被

13、舔无无确认病史可靠则不需处确认病史可靠则不需处置置II级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤轻度轻度立即处理伤口并接种狂立即处理伤口并接种狂犬病疫苗犬病疫苗III级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伤或抓伤2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染严重严重立即处理伤口并注射狂立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）血清或人源免疫球蛋白）

14、医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用被动免疫制剂使用。暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理原则原则：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。局部伤口处理越早越好，

15、只要伤口未愈合就应进行伤口处理。彻底冲洗彻底冲洗 用流动的清水、用流动的清水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟分钟消毒处理消毒处理彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不

16、低于动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。物的排除。3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。以外的其它感染。v 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。v 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。v 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于III级暴露以及级暴露以及II级暴露且免疫功能低下者或级暴露且免疫功能低下者或II级暴露级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病