血浆置换标准操作规程.docx

《血浆置换标准操作规程.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血浆置换标准操作规程.docx（10页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、血浆置换标准操作规程一、定义及概述血浆置换(PIaSmaexchange,PE)是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子(如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等)，并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。膜式血浆分离置换技术根据治疗模式的不同，分为单重血浆置换和双重血浆置换(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)o单重血浆置换是将分离出来的血浆全部弃除，同时补

2、充等量的新鲜冰冻血浆或一定比例的新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液；DFPP是将分离出来的血浆再通过更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液或一定比例的两者混合溶液。血浆置换对于绝大多数疾病并非病因性治疗，只是更迅速、有效地降低体内致病因子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，在血浆置换同时，应积极进行病因治疗，使疾病得到有效的控制。二、适应症及禁忌症(一)适应症1 .肾脏疾病ANCA相关的急进性肾小球肾炎(包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎)、抗肾小球基底膜病(GOOd-Pasture综合征)、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨

3、髓瘤性肾病、新月体性IgA肾病、新月体性紫瘢性肾炎、重症狼疮性肾炎等。2 .免疫性神经系统疾病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰-巴雷综合征，GUinain-Barr丽yndrome)、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy,CIDP)重症肌无力(myastheniagravis,MG)、兰伯特-伊顿(Lambert-Eaton)肌无力综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病(neuro11yelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)神经系统副

4、肿瘤综合征(paraneoplasticneurologicalsyndromes,PNS)、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍(pediatricautoimmuneneuropsy-chiatricdisordersassociatedwithStrePtO-COCCalinfection,PANDAS)植烷酸贮积症(RefSUnsdisease)电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndro

5、me,CRPS)僵人综合征等。3 .风湿免疫性疾病重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎(hepatitisBvirus-associatedpolyarteritisnodosa,HBV-PAN)嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎(eosinophilicgran-ulomatosiswithpolyangitis,EGPA）、重症过敏性紫瘢、抗磷脂抗体综合征、白塞病（BehCetsdisease,BD）等。4.消化系统疾病急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。5.血液系统疾病血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy,TMA）冷球蛋白

6、血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤（伴高黏滞综合征）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AHA）、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾病、输血后紫瘢、肝素诱发的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。6.器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应等。7.自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。8.代谢性疾病

7、家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。9.药物/毒物中毒药物中毒（与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等）、毒蕈中毒、动物毒液（蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等）中毒等。10.其他肝豆状核变性（威尔逊病）、干性年龄相关性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration,AMD）特发性扩张型心肌病（idiopathicdilatedcardiomyopathy,IDCM）突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭等。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1.对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。2.药物难以纠正的全身循

8、环衰竭。3.非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。4.颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5.存在精神障碍而不能很好配合治疗者。三、操作程序由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的耗材管路、血浆分离器或血浆成分分离器等耗材的相关说明书进行，主要程序如下：（一）总体流程1.治疗前评估医院资质：建议血浆置换应在二级以上综合性医院或肾脏病专科医院进行。（2）检验要求：常规检查血常规、出凝血指标;血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能;免疫指标、免疫功能（淋巴细胞亚群）及与原发病相关的指标等。（3）评估患者适应证

9、和禁忌证，根据病情需要确定单重或双重血浆置换。（4）向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。2.建立血管通路临床多使用无隧道无涤纶套中心静脉导管。3.制订治疗处方血浆置换频度:取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、体内分布及血浆中的浓度，应个体化制订治疗方案。一般血浆置换频度是每天或间隔2d,一般57次为1个疗程，或直到致病抗体转阴。（2）血浆置换剂量:单次单重置换剂量以患者血浆容量的1L5倍为宜，不建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：1）根据患者的性别、血细胞比容和体重可用以下公式计算血浆容量=（1-血细胞比容）b+（cX体重）注:血

10、浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值:男性为1530,女性为864。C值:男性为41,女性为47.2。2）血浆容量的估计可根据下述公式来计算血浆容量=0.065X体重X（1-血细胞比容）注:体重的单位为kgo（3）抗凝方法1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择:参见“第10章血液净化的抗凝治疗”。2）抗凝方案普通肝素：适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者,一般首剂量625125Ukg5L0mgkg）,追加剂量12502500Uh（1020mgh）,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mgL的肝素生理盐水预冲、保留灌注20mi

11、n后，再给予生理盐水50OnII冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择6080IUkg,推荐在治疗前2030min静脉注射,无需追加剂量。阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250gkg,追加剂量2g（kgmin）持续滤器前给药，应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。（4）置换液的种类1）晶体液:生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1312,为5001000mlo2）新鲜血浆:优先选择新鲜

12、冰冻血浆、新鲜血浆中含有大部分的凝血因子、补体、白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置换液，适用于凝血因子缺乏或其他血浆蛋白（免疫球蛋白、补体）缺乏的患者。其缺点是可导致病毒感染和变态反应，并需要血型匹配才能使用。3）人白蛋白注射液:常用浓度为4犷5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和/或低钙血症。白蛋白溶液的优点是不易导致病毒感染和变态反应;缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，剂量过大易发生出血或感染。4）其他:低分子右旋糖酎等合成的胶体溶液替代物，可减少治疗的费用;但在体内的半衰期只有数小时，只能暂时维持胶体渗透压,故总量不能超过总置换量的20%,并应在

13、治疗起始阶段使用，尤其适用于高黏滞综合征。4.物品准备及核对按照医嘱准备血浆分离机、血浆分离器、血浆成分分离器、专用管路并核对其型号、有效日期。准备生理盐水、葡萄糖注射液、抗凝剂、配制含有抗凝剂的生理盐水，按照医嘱准备血制品或置换液，双人核查并签字。（3）准备体外循环用的必需物品，穿刺针（必要时）、注射器、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌纱布、无菌手套等，备医用污物桶（袋）、锐器盒。（4）常规准备心电监护、血氧监测、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。（二）操作程序L血浆置换前准备（1）查对患者床号、姓名，告知患者治疗目的，评估患者神志、配合程度、血管通路状况等，测量生

14、命体征并记录。（2）选择治疗模式:单重或双重血浆置换。（3）准备并检查设备运转情况:按照设备出厂说明书进行。2.单重血浆置换操作流程检查机器电源线连接是否正常，打开机器电源总开关，完成机器自检。（2）检查血浆分离器及管路有无破损，外包装是否完好;查看有效日期、型号;按照机器要求进行管路连接,自动预冲管路及血浆分离器。（3）根据病情设置血浆置换参数:如血浆置换目标量、各个泵的流速等。（4）置换液的加温:血浆置换治疗中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒战，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。（5）连接体外循环，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同血液透析。1）准备

15、治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等。2）颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。3）辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导管。4）操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。5）辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。6）操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。7）辅助人员协助消毒导管接头，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中暴露的时间。8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距离IoenI）,回抽量为动、静脉管各2m

16、l左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂（肝素或低分子量肝素），连接体外循环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。10）固定管路，治疗巾遮盖留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。（6）查对1）二次自我查对:按照体外循环血流方向的顺序，依次检查体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹。根据医嘱查对机器治疗参数。治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进行消毒擦拭。2）双人查对：由其他护士查对上述内容，并在治疗记录单上签字。（7）血浆置换治疗开始先全血自循环510min,观察正常后再进入血浆分离程序。全血液速度宜慢，观察25min,无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80150mlmino（8）密切观察患者生命体征包括每30min测血压、心率、呼吸、脉搏，询问患者有无不