消化性溃疡.ppt

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1、消 化 性 溃 疡消 化 性 溃 疡目 的 要 求目 的 要 求一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断二、掌握本病的病因和发病机制二、掌握本病的病因和发病机制三、掌握本病的防治原则三、掌握本病的防治原则消消 化化 性性 溃溃 疡疡概况概况病因和发病机理病因和发病机理病理学病理学临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 定定 义义一一 PUPU主要指发生在胃（主要指发生在胃（Gastric UlcerGastric Ulcer，GUGU）和十二指肠（和十二指肠（Duodenal UlcerDuodenal Ulcer，DUDU）

2、的慢）的慢性溃疡（性溃疡（9595）二二 胃液（含胃酸和胃蛋白酶）的消化作用是胃液（含胃酸和胃蛋白酶）的消化作用是溃疡形成的基本因素溃疡形成的基本因素三三 故食道下端，胃故食道下端，胃空肠吻合口附近及空肠吻合口附近及MeckelMeckel憩室也可发生憩室也可发生PUPU流流 行行 病病 学学发病率发病率 DUDU占占PUPU的的8080，其发病率很高，遍及，其发病率很高，遍及世界；据统计约世界；据统计约1010的人一生中的某一时期患的人一生中的某一时期患过过PUPU 现患率现患率 1919世纪，世纪，GUGU明显多于明显多于DUDU，本世纪，本世纪5050年年代，代，DUDU的发病达高峰，明

3、显多于的发病达高峰，明显多于DUDU；近；近10102020年，年，DUDU的现患率有显著下降。的现患率有显著下降。DU:GUDU:GU约为约为3:13:1 年龄与性别差异年龄与性别差异 DUDU以青状年，男性多见；以青状年，男性多见；GUGU患者的平均年龄比患者的平均年龄比DUDU大大1010年年病因和发病机理病因和发病机理 保护因素保护因素幽门螺杆菌幽门螺杆菌HPHP胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶饮食因素饮食因素:辛辣食物、烈酒辛辣食物、烈酒咖啡、咖啡、药物因素药物因素:非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 损害因素损害因素上皮前上皮前粘液碳酸氢盐屏障粘液碳酸氢盐屏障上上 皮

4、皮粘膜细胞间连结粘膜细胞间连结上皮更新上皮更新上皮后上皮后血液循环血液循环胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶DUDU近半数患者的胃酸分泌有增高近半数患者的胃酸分泌有增高 原因原因壁细胞总数增加壁细胞总数增加 壁细胞对刺激物敏感性增加壁细胞对刺激物敏感性增加胃酸分泌的自身调节机制紊乱胃酸分泌的自身调节机制紊乱GUGU患者的胃酸分泌正常或稍低于正常患者的胃酸分泌正常或稍低于正常粘液碳酸氢盐屏障（示意图）粘液碳酸氢盐屏障（示意图）胃酸胃酸胃蛋白酶（示意图）胃蛋白酶（示意图）1.H1.H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂2.2.抗胆碱能药物抗胆碱能药物3.3.抗胃泌素药物抗胃泌素药物4.4.前列腺素前列腺素5.5.阳离

5、子泵阻断剂阳离子泵阻断剂6.6.碱性药物碱性药物临临 床床 表表 现现症状症状主要表现为主要表现为腹痛腹痛DUGU部部 位位上腹正中或偏右上腹正中或偏右上腹正中或偏左上腹正中或偏左性性 质质隐痛、钝痛等隐痛、钝痛等节律性节律性饥饿痛、夜间痛饥饿痛、夜间痛餐后痛餐后痛周期性周期性反复发作，多在秋冬、冬春之交发作反复发作，多在秋冬、冬春之交发作慢慢 性性病程长，几年或更长病程长，几年或更长特殊类型溃疡特殊类型溃疡无症状性溃疡无症状性溃疡球后溃疡球后溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡体体 征征缓解期缓解期 无明显体征无明显体征发作期发作期 剑下有固定而局限的压痛点剑下有固定而局限的压痛点诊诊 断断一一根据病史

6、可作出初步诊断根据病史可作出初步诊断二二确诊有赖内镜、线钡餐确诊有赖内镜、线钡餐三三实验室检查实验室检查常规作常规作HpHp检测检测胃液分析和血清促胃液素测定对胃液分析和血清促胃液素测定对PUPU诊诊断价值不大断价值不大胃胃 镜镜一一 对消化性溃疡有确诊价值对消化性溃疡有确诊价值二二 活检有助于鉴别活检有助于鉴别PUPU和胃癌和胃癌三三 溃疡为圆或椭圆形，直径多溃疡为圆或椭圆形，直径多 2cm2cm，边，边缘完整无结节，底平有白色或灰白色苔缘完整无结节，底平有白色或灰白色苔覆盖，周边粘膜水肿覆盖，周边粘膜水肿十二指肠球后多发性溃疡视频十二指肠球后多发性溃疡视频单击图片播放单击图片播放胃的解剖胃

7、的解剖greater curvaturelesser curvatureesophagusantrumpylorus duodenum 胃的解剖胃的解剖gastric antrum pylorus first portion of the duodenum(duodenal bulb)球部前壁溃疡（球部前壁溃疡（A A1 1期）期）胃体大弯后壁胃体大弯后壁(H1(H1期期)线钡餐线钡餐直接征象直接征象：龛影：龛影间接征象间接征象：球部激惹：球部激惹球部畸形球部畸形如何加图如何加图幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测侵入性检查方法侵入性检查方法 尿素酶试验尿素酶试验 组织学染色组织学染色 培养培养非侵入

8、性检查方法非侵入性检查方法 1313C C或或1414C C 尿素呼吸试验尿素呼吸试验 血清学试验血清学试验鉴鉴 别别 诊诊 断断功能性消化不良功能性消化不良慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症胃癌胃癌胃泌素瘤胃泌素瘤胃胃 泌泌 素素 瘤瘤疑诊疑诊非典型部位、顽固性、复发性溃疡非典型部位、顽固性、复发性溃疡溃疡病伴腹泻溃疡病伴腹泻胃粘膜粗大胃粘膜粗大 确诊确诊血清胃泌素血清胃泌素200pg/ml（常常500pg/ml）BAO15mmol/hBAO/MAO60胃胃 癌癌一一 症状：很难鉴别症状：很难鉴别GUGU与胃癌与胃癌二二 钡餐：鉴别钡餐：鉴别GUGU与胃癌有很大价值与胃癌有很大价值三三 内

9、镜；通过活检可确诊胃癌内镜；通过活检可确诊胃癌 注：对怀疑胃癌而活检阴性者，短期内再取；注：对怀疑胃癌而活检阴性者，短期内再取；强力治疗可使癌性溃疡缩小或部分愈合强力治疗可使癌性溃疡缩小或部分愈合请大家比较一下哪是胃癌哪是溃疡请大家比较一下哪是胃癌哪是溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡请大家比较良性和恶性溃疡并并 发发 症症一、出一、出 血血 二、穿孔二、穿孔 三、幽门梗阻三、幽门梗阻 四、癌变四、癌变 出出 血血 Bleeding1.1.临床表现临床表现PUPU的病史和发病前有的病史和发病前有PUPU的症状的症状黑便和或呕血黑便和或呕血血容量不足的表

10、现血容量不足的表现2.2.确诊确诊 胃镜检查胃镜检查 胃溃疡大出血及电凝止血视频胃溃疡大出血及电凝止血视频单击图片播放单击图片播放溃疡动脉出血溃疡动脉出血穿穿 孔孔 Perforation1.1.游离穿孔游离穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2.2.溃疡穿至毗邻实质性器官溃疡穿至毗邻实质性器官穿透性溃疡穿透性溃疡3.3.溃疡穿入空腔脏器溃疡穿入空腔脏器形成瘘管形成瘘管溃疡穿孔后溃疡穿孔后 膈下气体膈下气体幽门梗阻幽门梗阻 Pyloric Obstruction临床表现临床表现症状：腹胀痛、恶心、呕吐宿食症状：腹胀痛、恶心、呕吐宿食体症：可见胃型、蠕动波、震水声体症：可见胃型、蠕动波、震水声原因原因

11、疤痕收缩疤痕收缩炎症水肿炎症水肿幽门括约肌痉挛幽门括约肌痉挛 癌癌 变变 Cancer1.1.少数少数GUGU患者可癌变患者可癌变2.2.可能发生癌变者可能发生癌变者年龄年龄4545岁岁疼痛性质发生变化疼痛性质发生变化严格内科治疗效不佳严格内科治疗效不佳粪便隐血持续阳性粪便隐血持续阳性 治治 疗疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗一一 般般 治治 疗疗1.1.避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，戒烟，戒酒戒烟，戒酒 2.2.生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合3.3.尽量避免使用尽量避免使用NSAIDZENSAIDZE 药药 物物 治治 疗疗1

12、.1.根除根除HPHP治疗治疗2.2.抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗3.3.保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗根 除根 除 H PH P 治 疗治 疗1.1.治疗方案治疗方案三联疗法：三联疗法：PPI或铋剂或铋剂2 2种抗生素种抗生素四联疗法四联疗法：PPI铋剂铋剂2 2种抗生素种抗生素2.2.治疗药物治疗药物PPI PPI 奥美拉唑奥美拉唑4 40mg/d,兰索拉唑兰索拉唑60mg/d铋剂铋剂 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480mg/d抗生素抗生素 克拉霉素克拉霉素 500-1000mg/d 或或 阿莫西林阿莫西林 1000-2000mg/d 或或 甲硝唑甲硝唑 800mg/d 或或 四环素

13、四环素 1000mg/d抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗 H2RA：Cimitidine:400mg bid Ranitidine:150mg bid Famotidine:20mg bid PPI：奥美拉唑奥美拉唑:20mg qd 兰索拉唑兰索拉唑:30mg qd 潘托拉唑潘托拉唑:40mg qd 雷贝拉唑雷贝拉唑:10mg qd 艾索美拉唑艾索美拉唑:20mg qd保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗硫糖铝硫糖铝机理：与溃疡面蛋白络合形成一层保护膜；促进机理：与溃疡面蛋白络合形成一层保护膜；促进内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌用法：用法：1g qid胶体

14、次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋 机理：与硫糖铝作用机理：与硫糖铝作用 相似；抗相似；抗HPHP作用作用用法：用法：120mg qid前列腺素前列腺素机理：抑制胃酸；刺激粘液和碳酸氢盐的分泌；机理：抑制胃酸；刺激粘液和碳酸氢盐的分泌；增加粘膜血流增加粘膜血流PUPU治疗策略治疗策略1.Hp1.Hp阳性阳性正规抗正规抗HpHp治疗治疗2-42-4周抑制胃酸分泌药治疗周抑制胃酸分泌药治疗2.Hp2.Hp阴性阴性抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗疗程疗程lDU 4-6DU 4-6周周lGU 6-8GU 6-8周周手手 术术 指指 征征大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效急性穿孔急性穿孔器质性幽门梗阻器质性

15、幽门梗阻GUGU疑恶变疑恶变思思 考考 题题1.1.消化性溃疡的病因有哪些？消化性溃疡的病因有哪些？2.2.怎样理解消化性溃疡的发病机制？怎样理解消化性溃疡的发病机制？3.3.为什么说为什么说HpHp感染是消化性溃疡的重要病因？感染是消化性溃疡的重要病因？4.4.消化性溃疡的临床表现有何特征？消化性溃疡的临床表现有何特征？5.5.消化性溃疡常见的并发症有哪些？消化性溃疡常见的并发症有哪些？6.6.如何鉴别良恶性溃疡？如何鉴别良恶性溃疡？7.7.消化性溃疡的治疗目的及原则是什么？消化性溃疡的治疗目的及原则是什么？8.8.消化性溃疡的外科手术特征有哪些？消化性溃疡的外科手术特征有哪些？9.9.如何进行抗如何进行抗HpHp感染的治疗？感染的治疗？参考文献参考文献 1 1、中华内科学中华内科学陈敏章主编；人民卫生出版陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；社，第一版；2250-22592250-2259 2 2、陈寿坡，消化性溃疡病。见潘国宗、曹世植、陈寿坡，消化性溃疡病。见潘国宗、曹世植主编；主编；现代胃肠病学现代胃肠病学；北京科学出版社；北京科学出版社；19941994；899899 3、NIH.Consensus conference.Helicobacter pylori in peptic ulcer disease.JAMA,1994,272:65