鞍区占位的围手术期护理.ppt

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1、鞍区解剖结构及常见病变 鞍区（The sella region)是一个解剖单元，是指以颅内蝶骨蝶鞍为中心一系列解剖区域，周边涉及多个重要解剖结构，是颅内结构最复杂，发生病变最多的区域之一。垂体 垂体是人体内的重要内分泌器官。成人垂体大小约为11.50.5厘米，重约0.5-0.6克，妇女妊娠期可稍大垂体可以分为垂体前叶、垂体后叶和垂体柄，垂体前叶又称为腺垂体，分泌的激素主要作用于各种腺体，影响腺体的分泌。垂体后叶后又称为神经垂体，储存催产素和加压素，影响人体的水电解质平衡。垂体柄是连接下丘脑 和 神 经 垂 体 的 重 要 结 构。鞍区的前界为床突外侧缘与交界沟的前缘，后界为后床突与鞍背,两侧界

2、为颈动脉沟,主要包括蝶鞍!垂体!视系统!海绵窦及其内容物!鞍上血管!下丘脑和第三脑室前下部等结构“鞍区占位可分为肿瘤性与非肿瘤性,肿瘤性病变以垂体瘤最多见,占颅脑肿瘤的10%15%,在颅内肿瘤中仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤1,其次为鞍区颅咽管瘤!脑膜瘤!胆脂瘤,其中颅咽管瘤为颅内最常见的先天性肿瘤2,其他如视神经或下丘脑胶质瘤!生殖细胞瘤!胶样囊肿等,本组垂体腺瘤占鞍区肿瘤的753%,颅咽管瘤占118%,鞍区脑膜瘤106%,视神经胶质瘤!胆脂瘤各占12%”临床表现因肿瘤的类型!起源部位及受累结构不同而异:头痛(主要位于前额!眶后和双颞部)!头昏,病变向上生长引起梗阻性脑积水则出现颅内压增高的症状;

3、垂体前叶受损则出现内分泌异常,主要表现为女性月经紊乱!闭经溢乳!不育,男性性欲减退!阳萎!乳腺增生!胡须稀少,以及巨人症!肢端肥大症!高血糖!淡漠等;视神经!视交叉及视束受累则出现视力视野受损,60%80%的鞍区占位病例出现不同程度的视神经功能障碍,典型表现为双颞侧偏盲3;下丘脑!垂体柄!垂体后叶受累则出现多尿!电解质紊乱;乳头体及相应的传导纤维受累则可产生记忆力下降;下丘脑受损的患者也可出现精神症状甚至意识障碍;海绵窦受累可产生颅神经麻痹的症状;颞叶内侧受累可发生颞叶癫痫;肿瘤向后生长压迫中脑则可出现肢体运动及感觉障碍鞍区肿瘤主要有各种类型的垂体腺瘤、颅咽管瘤、异位松果体瘤、视神经胶质瘤、脑

4、膜瘤等。鞍区肿瘤以手术切除为主。但由于解剖关系及其重要结构的存在，手术难度较大，肿瘤本身及手术过程中可对丘脑下部垂体系统造成一定的损害，产生严重的并发症，如体温异常、尿崩症、水电质紊乱、癫痫、应激性溃疡、意识障碍等，因此，手术并发症的预防及护理对病人的康复具有重要意义。术前护理（1）心理护理：向家属和患者详细交代病情，态度热情，解释和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合术前准备，平静接受手术。（2）制定护理计划：根据肿瘤部位，采取的手术入路，使用的手术器械、麻醉等问题，结合患者的具体病情及个体特殊情况制定详细护理计划，使主次分明，重点突出。（3）对症护

5、理：鞍区肿瘤的患者多有视力减退、视野缺损及内分泌失调症状。在生活上要加强护理，避免单独外出，另外要有专人看护，以免意外发生。（4）术前自身准备：术前 一 日剃头或剃眉，病情允许下可行沐浴更衣，否则予床上擦身更衣。常规术前数天及术中应用肾上腺激素，提高患者的应激能力，减少并发症。手术入路如采用经口鼻蝶窦入路者，则无须剃头，但术前 3 日鼻腔应点氯霉素眼药水，清洁鼻孔并剪除鼻毛和胡须。术前 3日用 呋喃西林液漱口，术前常规应用抗生素 1次，必要时，术中可追加 1次抗 生素，以减少颅内感染的机会。为了保证患者术前充分休息，可遵医嘱给予镇静剂。术后护理术后护理 经额肿瘤切除术术后护理：卧位：麻醉未清醒

6、者取平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物的流出。意识清醒者应取头高 15-30，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。麻醉未清醒者，注意气管插管的保护，防止因拔管不慎引起意外。引流管的护理。根据医嘱，调整引流管的位置。注意引流管和伤口渗液情况，特别是引流液的量和颜色；引流液过多引起低颅压导致患者头痛、呕吐者，应报告医生给予调整；若引流液为新鲜血性，提示有术野出血的可能性，应及时报告医生予以处理。经鼻蝶入路手术术后护理经鼻蝶入路手术术后护理1 经口鼻蝶窦入路者术后取半卧位，以利于伤口引流。术后禁食24小时后可逐渐进半流食，普食。2 术后 3天 内监测意识、瞳孔、生命体征。3“口鼻腔护理。术后为防止伤口出血

7、，鼻腔需纱条填塞压迫止血，纱条一般于48小时 后拔除。在拔除前每日用 1%呋麻液和消毒石蜡油滴鼻，每日 3 次，可防止鼻腔感染及因黏膜粘连而出现的鼻腔内出血。4 拔除后要注意有无清水样液体自鼻腔流出，如考虑为脑脊液鼻漏，要避免用力咳嗽，打喷嚏，抠鼻，擤鼻涕等，以免造成压力增高，使漏口不易愈合。要保持鼻前庭的清洁，可用棉球放置鼻端，但不可再用纱条填塞，以免逆行颅内感染。5 除按医嘱应用抗生素外，继续用 1%呋麻液滴鼻，持续 2周，预防感染。6 由于鼻腔内有纱条填塞时患者用口腔呼吸，因此每 2 小时用 1：5000呋喃西林液漱口 1 次，做好口腔护理也有利于预防颅内感染。视力的变化:患者全麻清醒后

8、应及时检查患者视力情况，并与术前相比较，观察视力恢复情况。对眼睑肿胀明显无法睁眼者，护士应协助医生打开肿胀的眼睑检查，以免影响检查结果。视力检查相当重要，我们通过及时观察发现 3 例术后出血患者，经过紧急处理挽回了患者的视力，避免了意外的发生。并发症的观察和护理。为预防和减少脑水肿的发生，术后常规使用脱水剂。护士应按脱水剂的用法，执行正确用量，以达到最好的脱水效果。术后为控制患者发生抽搐而致并发症，常规使用苯巴比妥钠注射液0.1g 肌注，每日 1次。病情观察及对症处理（1）病情监测：密切观察并认真记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及肢体活动。如麻醉清醒后再昏迷或术后昏迷逐渐加重，同时出现瞳孔不等

9、大，光反射消失等小脑幕裂孔疝症状者应考虑颅内血肿、脑水肿、脑积水等并发症。要立即通知医生，按医嘱积极给予脱水、降温、保持呼吸道通畅及脑室引流或准备!次手术等措施。有的患者术后出现精神症状，但多为暂时性，一定要注意保护，以防发生意外伤害。（2）高热的护理：鞍区肿瘤切除时易使下丘脑功能受损，导致体温调节功能障碍而出现高热。可给予25%-35%的酒精擦浴，头枕冰枕，持续高热时可采取亚低温疗法用全身冰毯控制体温在 38以下，严密监测体温，发热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。（3）出入量监测：尿崩症常见于鞍区手术，这是由于丘脑下部至垂体后叶通路受损，使抗利尿激素的分泌和释放减少，不能促使水分在肾远区小

10、管及集合管中重吸收，使尿液不能浓缩，导致尿量异常增多（每日尿量在 4000毫升以上）和尿比重减低（尿比重在 1.005-1.000）。术后应每小时测尿量，我们采用精密集尿袋，因其属于硬性容器，故精确度高，当每小时尿量超过 4000毫升 时，应及时报告医生，按医嘱给予垂体后叶素，长效尿崩停等抗利尿激素治疗至尿量减少，尿比重上升。根据尿量的多少补充液体，以保证出入量平衡。应避免短时间内输入大量液体而加重脑水肿。可进食者应少补液，多饮水。（4）脑脊液鼻漏的预防及护理：脑脊液是由于鞍膈的破裂所致，若术后患者用力擤鼻涕或咳嗽等均可致颅内压增高，致鞍膈薄弱处的硬脑膜破裂，并发脑脊液漏。当患者坐起，垂头时漏

11、液增多，在患者意识未完全清醒前，先用约束带固定其双上肢防鼻腔填塞的油纱条被意外拔出，患者完全清醒后，应耐心向患者作好解释，嘱其勿用力擤鼻、咳嗽、屏气、大便用力等。以防颅内压增高使颅底的硬脑膜破裂而造成脑脊液漏。必要时配合医生行腰穿持续外引流以停止漏液。（5）激素的使用激素的使用：肾上腺 皮质激素是治疗全垂体功能减退的首要治疗。但有降低机体免疫作用，不利炎症控制及诱发应激性溃疡等不良反应。因此除了按医嘱用药外，要关注患者用药后的副作用，如继发感染、痤疮、满月脸以及精神症状。（6）康复期护理及出院指导康复期护理及出院指导：在患者康复期内仍要坚持 进行心理护理，帮助患者正确树立战胜疾病的信心。详细告之患者及家属出院后的注意事项：按医嘱定时服用药物，不要自行减药或停药，服用抗癫痫药者要坚持长期用药，定期进行血常规和肝功能的检查；出院后 1 个月应至医院门诊随诊，饮食要以高蛋白，高维生素，低脂肪易消化为主。