江门市医疗保险基金先行支付申请表.docx

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1、附件6江门市医疗保险基金先行支付申请表姓名性别年龄身份证号工作单位联系人联系电话就医医院就诊时间发票号码发票金额事故经过：申请理由：申请人（签名）：年月日本人于一年月一日申请医保基金先行支付，本人郑重承诺如下：一、本人承诺提供的全部信息均是真实、准确、完整和有效的。二、若本人工作单位、家庭地址、联系电话等相关信息未来有变动将及时反馈给医保经办机构。否则，由此造成的法律责任均由本人承担。三、本人承诺医保基金先行支付后，第三人支付相关费用时及时将费用归还给医保基金。申请人：（签名）：年月日单位意见：经办人（盖章）：年月日医保经办机构意见：初审人：年月日复核人（盖章）：年月日一、此表适用于参加江门市

2、基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人支付，第三人不支付或者无法确定第三人的，个人申请基本医疗保险基金先行支付。二、办理医保基金先行支付手续的须附以下资料：（一）本表须经用人单位确认盖章，参保地医保经办机构审批盖章；（二）第三人侵权行为的行政决定文书；（三）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡等有效凭证（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；（四）医院收费票据、住院费用清单、疾病诊断证明书、出院小结（出院记录）；三、本表须本人填写，若申请人丧失自主意识或已经死亡，由其近亲属代办的，须提供双方关系的户籍证明、近亲属的身份证原件及复印件。四、本表一式两份，参保人、医保经办机构各一份。反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。