居家和社区基本养老服务提升行动项目申请表.docx

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1、附件3居家和社区基本养老服务提升行动项目申请表姓名性别户籍所在地身份证号码家庭住址（详细地址）住宅情况自有口非自有家庭人数建筑面积：m2老年人月收入联系人联系电话能力等级轻度失能口中度失能口重度失能口完全失能项目内容家庭养老床位建设口居家上门服务此前适老化改造情况此前是否已进行适老化改造：口是口否此前已进行适老化改造的项目：身份类型口第一类别：困难家庭中的失能、部分失能老年人；口第二类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人中的优先安排对象；第三类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人；（在所选项后口内划V一并附相关证明材料，见备注）申请人声明本人承诺申请材料真实准确，如有虚假隐

2、瞒，产生的后果由本人承担。申请人签名（印）：年月日社区（村）意见（初审）签名（单位盖章）：年月日镇街民政部门意见（审批）签名（单位盖章）：年月日注：L项目内容为家庭养老床位建设，住宅情况为租赁的（住房保障房除外）不符合巾请条件。2 .相关证明材料：身份证复印件、户口本复印件（户主及本人）、老年人能力评估报告、以及其他证明身份类型的材料。第二、三类别巾请人须另外提供个人承诺书、个人养老金证明、其他收入银行流水等。3 .身份类型说明：（1）第一类别：困难家庭中的失能、部分失能老年人。本市低保、低保边缘、分散供养特困和支出型困难家庭中失能、部分失能的老年人。（2）第二类别：其他经济困难且经评估为失能

3、、部分失能老年人中的优先安排对象。市级以上劳动模范中的孤寡老年人；三级以上伤残军人中的老年人；享受国家定期抚恤补助优抚对象中的孤寡老年人；获得独生子女父母光荣证，独生子女发生意外伤残、死亡的老年人；空巢老年人等符合条件的养老服务资助对象，以及已纳入市住建部门住房保障家庭的老年人。（3）第三类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人。第二类别和第三类别“经济困难”是指老年人个人月收入不高于4倍低保标准（2025年度低保标准1225元/人/月，双老同住按平均月收入计算）。此类申请对象按规定向镇街提供个人承诺书、个人养老金证明、其他收入银行流水等佐证材料。其中，个人养老金证明原则上由镇街协助对象提供。