安阳市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表.docx

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附件2安阳市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表姓名性别照片贴处联系电话身份证号确诊日期标准化疗日期工作单位申报病种治疗期限年月日至年月日病例摘要（包括病症、阳性体征、阳性检查结果、诊断、确诊日期和标准化疗日期、标准化疗抗结核方案、耐药肺结核必须注明耐药药品，后附住院或门诊病历及相关检查单等）主管医师签名：科主任签名：定点医疗机构医保科（盖章）

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