安阳定点零售药店申请表.docx

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表14定点零售药店申请表申请单位：申请时间：年月日定点零售药店申请表药店名称营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人药店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号药店开户名称药店开户行药店开户账号人员构成注册执业药师姓名：注册地：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品数量类别总数药品医用耗材医疗器械三月售况近个销情月份药品、医用耗材、医疗器械其他销售种类品种金额品种金额申请内容及承诺（零售药店基本情况、承诺）法定代表人：（签字）（申请单位印章）年月日填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政处罚和行业违规行为，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

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