养老院老年公寓养老机构医养结合机构日常服务质量控制标准（一级医院、未定级机构）10-17-16.docx

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1、医养结合机构日常服务质量控制标准（一级医院、未定级机构）序号一级指标二级指标三级指标及标准评价方法分值得分1组织管理机构人员资质1 .机构的医疗许可证在校验期内，从事医疗活动在许可服务范围。2 .机构卫生执业人员有执业证，在注册期内。3 .其他服务人员有健康证、岗前培训证明。查看证件，不符合1不再进行质控其他项目检查。不符合2每例扣5分，不符合3每例扣3分1010制度建设根据机构实际情况，建立健全各项工作制度，分类明确查看制度与工作不符每处扣2分2医疗服务质量管理体系L有院科两级质量管理体系，有管理目标。2.有考核标准、考核记录至少每月一次、整查看记录，不符合每处扣3分1515医养结合机构名称

2、:自查总分/现场检查总分:分中心检查人签字:改措施和评价。.医疗质量核心制度掌握医疗核心制度（首诊负责制、抗菌药物分级管理、危急值报告制度、死亡病例讨论制度等等）现场查看并提问，不符合每处扣3分医疗文书医疗文书书写规范完整现场查看，不符合每处扣3分.诊疗服务流程诊疗服务及时有效，有记录，转诊转院有记录。现场询问，查看记录，不符合扣3分急救技能熟练掌握急救药品物品使用方法、心肺复苏、电除颤、海姆立克急救、外伤包扎等技术现场考核操作，不规范处每处扣2分.健康档案根据需求为老年人建立健康档案，开展健康风险评估，实施健康监测，制定个性化健康管理方案，进行健康指导和健康干预档案不全每项扣2分3护理服务质

3、量管理体系1 .有院科两级质量管理体系，有管理目标。2 .有考核标准、考核记录至少每月一次、整改措施和评价。查看记录，不符合每处扣3分.2020护理质量管理核心制度掌握护理核心制度（查对制度、身份识别、给药制度、不良事件报告等）现场查看并提问，不符合每处扣3分护理评估1 .根据患者实际情况选择评估内容，包括担不限于入院基本情况评估、自理能力评估、压疮评估、跌倒坠床评估、疼痛评估、营养评估、非计划拔管评估、VTE评估。2 .有评估内容和预防风险措施记录。评估记录不合理每处扣1分管道护理L护士掌握常见管道的置管技能如置胃管、留置导尿、静脉留置针，2.会维护护理输液现场查看提问，不符合要求每项扣3分

4、港、PlCC、CVC,各种引流管、肠造痿、膀胱造痿会维护护理。3.有预防脱管的护理方法。健康教育实施健康教育，包括但不限于病房环境、安全指导，有记录。查看记录，缺失每人扣0.5分.护理技能熟练掌握吸痰技术、管道留置技术等现场查看，不符合每处扣0.5分急救护理1 .急救车管理规范，药品物品在有效期内。2 .熟练掌握急救药品物品使用方法、心肺复苏、电除颤、海姆立克急救、外伤包扎等技术4生活照护服务饮食照护1.根据医嘱选择饮食种类，会鼻饲管喂食操作。一项不符合扣3分20162 .按时喂水喂饭、加餐，进食时床头至少摇高30。o3 .喂饭时未发生噎食呛咳。清洁照护1 .老人身体清洁做到“三短”：头发（女

5、老人按照意愿进行理发，忌过短）、胡须、指（趾）甲。“七洁”：头发、口腔、脸、会阴、手足、皮肤、衣物清洁无异味。2 .及时处理老人大小便。3 .老人住养环境干净整洁无异味。现场查看，一处不符合扣3分康复娱乐组织老人参加有利于身心康复的娱乐活动查看记录或询问老人，未开展扣2分心理疏导社工或心理咨询师能开展老年人心理健康服务查看记录，没有扣2分5专项服务重症1 .深静脉血栓（DVT）评估及预防。2 .重症康复慢性意识障碍患者意识评估。3 .重症康复气管插管拔管后48h再插管。4 .非计划气管插管拔管。5 .48h内肠内营养（EN）启动。查看相关评估和记录，不符合要求每项扣2分1510康复L康复服务项

6、目根据老年人功能障碍康复评定结果提供物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗、日常生活能力训练等康复服务。根据功能障碍康复评定结果为老年人提供合适辅具、康复护理和其它针对性护理服务。2.康复服务质量对入住机构的老年人进行病史采集、体格查看相关评估和记录，不符合要求每项扣2分检查、评估、康复评定、建档。根据老年人照护等级及功能障碍程度按时查房，动态监测、记录康复评定结果。康复设施设备及用具：定期对助行器、护理床、轮椅、扶手等康复设施设备及用具检查和维护，有记录。3.服务人员要求服务机构应对服务人员开展岗前培训，并定期进行岗位培训，培训内容包括但不限于老年人康复评定、康复治疗与康复护理服务相关内容。服务人

7、员应掌握老年人基本信息，包括疾病情况、康复评定结果、康复治疗项目和康复护理内容。安宁疗护1 .安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室、关怀室（告别室）、医务人员办公室、沐浴室和日常活动场所等功能区域。2 .有安宁疗护服务收治对象的各类告知书、协议书、知情同意书、授权委托书等资料。3 .合理应用镇痛药、抗生素及相关用药，定期开展处方（医嘱）抽查点评，制订毒麻药品临床应用专项评价方案，明确评价指标，每半年开展一次专项评价。4 .根据需求进行评估，并制定多学科诊疗方案，积极开展中医缓和医疗。查看相关评估和记录，不符合要求每项扣2分5 .关注患者的心理和社会需求，做好患者疼痛管理

8、、长期护理和营养支持，开展临终关怀。提供心理咨询、心理治疗服务且有患者心理评估记录、处理记录及反馈记录。6 .开展志愿者或社工服务，并有服务规范、流程及记录。开展个性化的精神关怀服务（音乐疗法、芳香疗法、伴读服务、情景再现疗法、愿望实现疗法等）并有案例记录。7 .有义诊、患教、科普、自媒体宣传等为广大百姓提供安宁疗护知识宣传指导服务。精神卫生1.建立健康服务制度是否建立老年人心理健康筛查、评估、干预及转介制度。根据诊疗科目建立重性精神疾病上报制度，并按查看相关记录，不符合每项扣1分时上报，依据收治能力进行上下转诊工作。是否有针对认知障碍（如阿尔茨海默病）、抑郁、焦虑及其他精神障碍患者，自杀、自

9、伤，攻击他人等常见问题的应急预案。2 .专业团队资质（加分项）是否配备专职或兼职精神科医生、心理治疗师、心理咨询师或社工。工作人员是否接受过老年心理护理、非药物干预技术（如认知训练、音乐疗法）的培训。是否定期开展跨学科（医疗、护理、心理）团队协作案例讨论相关制度，并开展工作。筛查与评估3 .筛查与评估新入住老人是否接受标准化心理评估（汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、MMSE,睡眠指数量表、生活质量量表）是否对高风险人群（独居、丧偶、慢性病、认知衰退）进行动态心理监测。心理评估记录是否完整，并与医疗档案整合。4 .干预措施对认知障碍老人是否有非药物干预（如怀旧疗法、感官刺激）的规范流程。对严

10、重心理问题（如自杀倾向、激越行为）的转诊机制畅通。5 .药物管理是否制定精神类药物管理规范（如用药记录、副作用监测。外来精神类药物处方是否由精神科医生开具。是否保存病历或者处方。是否定期监测药物副作用（如跌倒风险、锥体外系反应）并及时调整方案。6.实行心理健康促进活动是否定期开展心理健康教育。是否组织社交活动（如兴趣小组、代际互动）以减少孤独感。是否鼓励家属参与心理支持计划。6风险管理压疮1 .科室压疮发生率作为科室护理质量控制指标。2 .科室有压力性损伤专项培训计划和记录。3 .对卧床老人有压疮评估及预防措施记录。一项不符合扣2分1010跌倒与坠床1 .科室跌倒坠床发生率作为科室护理质量控制

11、指标。2 .科室有跌倒坠床专项培训计划和记录。3 .对非卧床老人有跌倒坠床评估及预防措施记录。一项不符合扣2分噎食与呛食1 .科室噎食呛食发生率作为科室护理质量控制指标。2 .科室有噎食呛食专项培训计划和记录。3 .对吞咽困难老人有噎食呛食评估及预防措施记录。一项不符合扣2分VTE1 .科室VTE发生率作为科室护理质量控制指标。2 .科室有VTE专项培训计划和记录。3 .有VTE评估及预防措施记录。一项不符合扣2分7院感管理院感监测院感病例24小时内上报，导尿管相关感染病例每月上报，并采取控制措施。一项不符合扣2分1010清洁消毒隔离L清洁用具:布巾地巾数量充足分区使用，用后统一清洗消毒，干燥

12、备用；各临床科室环现场查看或查看记录，一项不符合扣2境清洁消毒频次及方法符合规范要求；加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果。2 .织物管理：工作人员工作服及病人被服至少每周更换,有污染及时更换；窗帘、围帘至少每半年更换，有污染及时更换。3 .抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，开启后不超过2小时使用。启封抽吸的各种溶媒、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。4 .各种灭菌物品应在有效期内使用；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医分.疗器械和器具应符合国家有关规定。5.紫外线灯监测：使用记录

13、规范，强度监测（半年一次）有记录。动态空气消毒机按厂家提供的使用说明书使用，过滤网每季度清洗一次并有记录。职业防护与手卫生1 .科室配备符合要求的职业卫生安全防护用品，工作人员会正确使用。2 .工作人员严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手。重点部门配备非手触式水龙头、皂液、干手设备或物品及速干手消毒剂等。现场查看或查看记录，一项不符合扣2分医疗废物管理1.医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾。现场查看或查看记录，一项不符合扣22 .医疗废物垃圾桶应为脚踏式，应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中，避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。3 .医疗废物袋装量达3/4应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中，加盖后扣紧环扣。4 .交接登记内容完整、交接双人签字、资料齐全分.