儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）.docx

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1、儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)摘要肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童最常见的非典型肺炎，其临床表现缺乏特异性，实验室诊断方法繁多，但诊断标准不统一，可能导致漏诊或过度诊断。肺炎支原体肺炎重症和难治性病例增多，临床存在治疗不规范问题。为了规范我国儿童MPP的诊疗，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和中华儿科杂志编辑委员会共同成立指南专家组，结合国内外研究结果，共同制订“儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南(2023)”。肺炎是儿童常见疾病，是导致5岁以下儿童感染性疾病死亡的首位疾病1。肺炎支原体肺炎(MyCoPIaSnlapneumoniaepneum

2、onia,MPP)是儿童最常见的非典型肺炎，已成为我国6岁及以上儿童的主要肺炎，北京及上海研究显示MPP在住院儿童肺炎中占37.5%48.4%2,3o美国一项研究结果显示肺炎支原体(MyCOPIaSmaPneUmOniae,MP)是社区获得性肺炎住院患儿的第5位病原体4oMPP的临床表现缺乏特异性，实验室诊断方法繁多，包括抗体、核酸检测等%-,但诊断标准不统一，可能导致漏诊或过度诊断。MP对大环内酯类药物的耐药形势严峻，过去的20年间，中国MP对大环内酯类耐药率一直很高(81%)，临床上有时使用四环素类、喳诺酮类抗菌药物和糖皮质激素治疗，但这些药物的使用时机及剂量尚不统一，缺乏儿童MPP诊疗的

3、循证指南。为了规范我国儿童MPP的诊疗，中华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心联合中华儿科杂志编辑委员会共同成立指南专家组，结合国内外研究结果，历时3年余制订“儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）”（以下简称“本指南”）。本指南使用人群为所有参与儿童MPP诊疗的相关医务工作者和管理人员，特别是儿科医师、呼吸医师、全科医师及临床药师等，目标人群为29日龄至18岁的MPP患儿。一、指南制订方法本指南采用循证临床实践指南的构建方法，参照2014年发布的“世界卫生组织指南制订手册”的制订流程以及方法学标准，并参考指南研究及评价工具（appraisalofguidel

4、inesforresearchandevaluation,AGREE）IIE10,采用国际普遍采纳的证据质量和推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）110参考卫生保健实践指南的报告条目撰写指南文件。本指南在医学实践指南注册平台进行注册（IPGRP-2020CN177）0L指南工作组：主要包括指南指导委员会、指南制订工作组（以下简称制订组）、指南证据合成与评价组（以下简称评价组）、指南外部评审小组4组成员。指南指导委员会由儿科、药学、临床流行病学与循证医学专家组成。制订组成员

5、39名，包括儿科临床专家31名（分别来自东部、中部、西部、东北4个经济区），药理学专家2名，方法学专家3名，检验专家、影像学专家、护士代表各1名。评价组成员9名，收集遴选临床问题和结局指标,进行证据收集、合成与评价、制订过程协调和记录。指南外部评审小组成员10名，对已形成的指南推荐意见进行评审。2 .利益冲突声明：制订利益冲突管理方案，所有参与指南制订的成员均填写利益冲突声明表，均无相关利益冲突。3 .临床问题和结局指标的遴选和确定：根据指南的主题和范围，制订临床证据的纳入和排除标准及检索策略，查询儿童MPP相关指南及系统评价或Meta分析，遴选初始的临床问题及结局指标，包括儿童MPP诊断和治

6、疗两大方面；设计访谈提纲，依据信息饱和原则，访谈相关儿科专家、主治医师以上的基层儿科医师及MPP患儿监护人，临床问题及结局指标的遴选先后经过2轮德尔菲调查及1次线上共识会议，最终确定了4个诊断和9个治疗相关临床问题及重要且关键结局指标。由临床专家和方法学家共同基于研究对象-干预措施-对照-结局原则构建临床问题。4 .证据的检索、评价与分级：（1）证据检索：主要检索PUbMed、EMbaSe、TheCochraneLibrary中国生物医学文献服务系统和万方数据库，补充检索中国知网及维普数据库的核心期刊。检索时限均为建库至2023年3月31日，限定发表语言为中文和英文。此外查询英国国家卫生与临床

7、优化研究所、国际指南协作网、世界卫生组织和医脉通等指南相关资源网站；以及国际前瞻性系统评价注册平台、世界卫生组织国际临床试验注册平台。最后追溯纳入研究的参考文献以补充获取文献。（2）证据评价及分级：使用AGREEIl评价相关已发表指南方法学质量。使用系统评价方法学质量评价工具（ameasurementtooltoassesssystematicreviews,AMSTAR）2对纳入的系统评价进行方法学质量评价。如为高质量的系统评价和Meta分析直接使用。评价组制订相关系统评价和Meta分析时采用Cochrane偏倚风险评估工具(RoB2.0)评价纳入随机对照试验(randomizedcontr

8、olledtrial,RCT)的偏倚风险的；用诊断准确性研究的质量评价工具评价纳入诊断试验的方法学质量14o采用GRADE进行证据质量及推荐强度分级口口，证据质量共分为高、中、低、极低4个等级；对推荐强度分为强推荐、弱推荐(表1)。表1证据质量和推荐强度分级标准分级具体描述一证据质量分级高（八）非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强(1)明确显示利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利

9、弊相当5 .形成推荐：制订组基于各临床问题相关的系统评价证据，同时考虑我国患儿和监护人的偏好及价值观、成本、利弊平衡等因素，通过4轮德尔菲调查及1次共识会议，最终形成13条推荐意见及良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)(基于非直接证据或专家意见或经验形成的声明)。6 .外审与批准：指南推荐意见由外部同行专家进行评审，根据其反馈意见和建议进行完善，最后由制订组提交指南指导委员会最终批准。7 .传播、实施、评价及更新：指南出版后，课题组将持续做好指南的传播和推广工作。在相关学术会议中介绍和传播；有计划地在全国范围内组织相关人员学习；了解指南的应用与传播情况，评价指南实

10、施对临床决策的影响。制订组计划在指南发布后35年依据国际指南更新流程更新本指南。二、相关专业术语及定义LMPP诊断标准：结合病史、临床症状、体征及影像学表现，并符合以下实验室诊断阳性标准之一：(1)恢复期较急性期血清MP抗体滴度呈4倍及以上增高；(2) MP培养阳性或MP-DNA或RNA阳性。2 .难治性MPP(refractoiyMPP,RMPP)诊断标准：符合上述MPP标准，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍有持续发热、肺部影像学加重者：15o3 .重症MPP(severeMPP,SMPP)诊断标准：符合上述MPP诊断标准和“儿童社区获得性肺炎管理指南”中关于重症肺炎的标准出。三、

11、MPP诊断临床问题L儿童有哪些临床表现可以考虑MPP?推荐意见L儿童MPP中发热和咳嗽是较常见的症状(IB),高热及刺激性干咳(GPS)、胸痛(IB)相对特异。体征不特异(IC),症状和体征多不一致，多数症状重而体征轻(GPS)。任何一项临床征象的存在或缺失都不能作为肯定或否定MPP的依据，需要结合实验室检查结果明确诊断，提高诊断的准确性。证据概述：一项2016年的系统评价纳入11项原始研究(14061例)，样本量为7512025例，评估了临床征象对比MP血清学阳性(单份血清MP-IgM明显升高，或双份血清MP-IgG抗体滴度升高三4倍)对于识别MPP的价值，其中涉及的临床症状及体征有发热、咳

12、嗽、喘息、呼吸增快、胸痛、头痛、湿啰音、干啰音；研究结果显示咳嗽和发热识别MPP的合并灵敏度较高86%(95%6785%87%)、85%(95%6784%86%),但合并特异度低12%(95%6710%12%)、11%(95%6710%12%),而胸痛合并特异度较高89%(95%6788%90%),合并灵敏度低12%(95%6710%13%)。湿啰音和干啰音识别儿童MPP的合并灵敏度分别为66%(95%6764%67%)和12%(95%6711%14%),合并特异度分别为36%(95%6735%37%)和88%(95%6787%89%)。但此系统评价所纳入研究间异质性大。通过对制订组儿科临床专

13、家进行问卷调查,90%(19/21)专家认为高热及刺激性干咳在儿童MPP更为常见，95%(20/21)专家认为症状和体征不一致，多数症状重而体征轻。推荐说明：系统评价结果显示发热、咳嗽识别MPP的灵敏度较高但特异度低，未说明发热及咳嗽特点。对制订组儿科临床专家的问卷调查显示高热及刺激性干咳对MPP的识别更有意义。系统评价结果显示胸痛识别MPP特异度相对较高。推荐意见中强调了高热、刺激性干咳及胸痛对MPP的诊断价值。儿童MPP的体征并无特异性。多数症状重而体征轻。MPP的诊断需结合临床表现及实验室检查明确。临床问题2：MP核酸检测对儿童MPP的诊断价值如何？推荐意见2：推荐核酸检测诊断MPP(I

14、A)o荧光定量PCR检测MP-DNA灵敏度和特异度均较高(IB)；实时荧光核酸恒温扩增法(simultaneousamplificationandtesting,SAT)检测MP-RNA灵敏度较高，特异度略低(IC)o证据概述：评价组通过检索以双份血清抗体恢复期4倍及以上升高或MP培养阳性为金标准评价MP核酸检测对儿童MPP诊断价值的相关研究，纳入7篇相关文献进行了系统评价以23,23,24,25,涉及8项研究(1713例)，标本类型为咽拭子或痰标本；其中7项研究评价荧光定量PCR检测MP-DNA(1620例)，1项评价SAT法检测MP-RNA(93例)。荧光定量PCR对于诊断儿童MPP的合并

15、灵敏度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为87%(95%6785%89%)、89%(95%6786%92%)、5.21(95%672.859.52)、0.19(95%670.100.37),诊断儿童MPP的受试者工作特征曲线下面积(areaunderthecurve,AUG)为0.9,Q指数为0.8o而SAT法诊断MPP的灵敏度为85%,特异度为76%。有研究显示SAT在病程W7d的MPP患儿中阳性率显著高于病程7d,提示SAT法更适用于MPP的早期E26o推荐说明：MP-DNA检测虽有较高的灵敏度和特异度，但其不能区分活菌和死菌，感染后阳性持续时间较长，最长时间可达7个月回，因此MP-

16、DNA阳性需结合临床表现最终诊断。由于RNA仅在活菌中存在，MP死亡后RNA快速降解，因此MP-RNA检测阳性可提示MP近期感染。MP核酸检测标本类型可为口咽拭子、鼻咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等。临床问题3：急性期MP特异性抗体检测在儿童MPP中的诊断价值如何？推荐意见3：急性期MP特异性抗体检测可用于诊断儿童MPP（20,酶联免疫吸附试验（enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA）IgM阳性提示可能感染MP,应结合病程进行临床判断,避免误诊（2C）；乳胶凝集法阳性诊断急性期儿童MPP的灵敏度低，易发生漏诊，需注意监测其动态变化（20o使用上述2种方法诊断儿童MPP时均应结合临床表现，必要时动态监测滴度变化。