临时占用城市道路申请表.docx

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临时占用城市道路的申请上饶市城市管理局：根据城市道路管理条例相关规定，因（装修施工/物料堆放/）需要，现就临时占用城市道路事宜申请行政许可，具体事项如下：一、申请事项1 .占道位置：（具体路段及门牌号）2 .占用范围：长米，宽米，合计面积平方米3 .占道期限：自年一月日起至年月日止4 .作业内容：二、承诺条款1 .依法办理占用城市道路行政许可手续，严格按审批内容实施；2 .施工期间规范设置施工围挡设施，落实扬尘防治措施，及时清运建筑垃圾并清洗路面，确保市容环境整洁；3 .合理设置交通引导标识，安排专人疏导，最大限度降低对交通秩序的影响（机动车道上施工需实施）。三、补充说明1 .作业范围应严格限定于申请人租赁或权属商铺门前区域；且不得妨碍相邻权属单位正常经营秩序；2 .实际占道范围不得超出审批面积，确需延期应提前2个工作日申请变更；3 .如存在占道位置不符、污染路面等违规情形，自愿接受行政执法部门依法处理。4 .施工围挡期间发生任何形式的纠纷和损害责任，由建设单位自行承担并协调解决。恳请贵局予以审批为盼。申请单位（盖章）：身份证:申请日期:法定代表人或经办人（签字）：电话：