中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）.docx

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附件2中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）姓名性别照片（2寸白底免冠）出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月申报中医技术类别（五种类别只能申报一项）内服方药外治技术内服方药为主，外治技术为辅外治技术为主，内服方药为辅黎族医药医术专长近五年应用医术专长服务的人数文化学习经历跟师学习医术及实践经历推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）

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