文书模板-病例封存复印申请书.docx

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文书模板会计实操文库文书模板病例封存复印申请书尊敬的医院名称医务科/病案室：本人患者姓名,性别X,身份证号具体号码,于就诊时间，如XXXX年XX月XX日因具体病情,如“腹痛待查”在贵院具体科室，如急诊科、住院部XX病区接受诊疗。现因申请原因，如医疗纠纷处理、商业保险理赔、异地就医报销,根据医疗机构病历管理规定相关要求，特向贵院申请对本人在院期间的全部病历资料进行封存及复印，具体申请内容如下：一、申请事项1.病历封存：申请对本人在贵院就诊期间的全部病历资料（包括但不限于门急诊病历、住院病历、检验报告、影像资料、手术记录、护理记录等）进行现场封存，并由医患双方共同签字确认。2.病历复印：申请复印本人病历资料中的具体内容，如入院记录、出院小结、检查检验报告单、医嘱单,用于具体用途。二、申请人信息项目内容患者姓名姓名联系电话手机号码联系地址详细住址与患者关系本人/家属姓名及关系若由代理人办理，代理人信息如下：项目内容代理人姓名姓名身份证号号码联系电话手机号码与患者关系关系说明三、承诺与声明本人承诺所提供信息真实有效，申请目的合理合法。病历资料复印后，本人将妥善保管，仅用于申请所述用途，绝不泄露或用于其他非法目的。恳请贵院审核批准为盼！如需补充材料或进一步沟通，请随时联系本人。此致敬礼！申请人（签字）：患者签名/代理人签名申请日期：XXXX年XX月XX日