关于医院医保自查自纠整改报告（精选）.docx

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1、关于医院医保自查自纠整改报告（精选）为进一步规范医院医保管理工作，严格执行医保政策，保障医保基金的安全合理使用，切实维护参保患者的合法权益，我院根据上级医保管理部门的要求，结合自身实际情况，开展了全面的医保自查自纠工作。现将自查情况、存在问题、整改措施及下一步计划报告如下：一、自查工作开展情况我院高度重视医保自查自纠工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保科、医务科、财务科、各临床科室主任及护士长为成员的医保自查工作领导小组，明确各部门职责，确保自查工作有序开展。自查范围涵盖全院各临床科室、医技科室及相关职能部门，重点对具体时间段内的医保患者就医流程、病历书写、诊疗项目收费、医保政策

2、执行、药品及耗材使用等情况进行了全面、细致的检查。检查方式包括查阅病历资料、核对费用清单、现场询问医护人员及参保患者、查看医保系统操作记录等。通过此次自查，旨在及时发现医保管理工作中存在的问题，以便及时整改，不断提升医保管理水平。二、自查发现的问题经过认真细致的自查，我们发现医院在医保管理工作中存在以下几方面问题：（一）医保政策宣传与培训不到位部分临床科室医护人员对最新的医保政策掌握不够全面、准确，尤其是对一些特殊病种、门诊慢性病的报销范围、报销比例及申报流程等了解不深入。在与参保患者沟通时，不能及时、准确地向患者解释相关医保政策，导致部分患者对医保报销存在疑问，影响了患者的就医体验。同时，医

3、院内部对医保政策的培训不够系统、定期，未能使医护人员及时更新医保知识。（二）病历书写不规范少数医保患者的病历书写存在不规范现象，主要表现为：病历中对患者的病史、症状描述不够详细，部分检查、诊断依据记录不充分；医嘱与收费清单存在不一致的情况，如部分诊疗项目已执行，但医嘱未及时记录，或医嘱记录的诊疗项目与实际收费项目不符；病程记录不完整，对患者病情变化、治疗方案调整及用药依据等记录不及时、不详细。()诊疗项目及收费管理不规范1 .部分科室存在超范围收费现象，如对一些不属于医保支付范围的诊疗项目，未向患者提前说明，仍纳入医保报销范畴。2 .收费标准执行不够严格，存在少数项目收费与物价标准不符的情况，

4、如多收、少收或重复收费等。3 .药品及耗材使用管理不够规范，部分药品的适应症与患者病情不符，存在超说明书用药的情况；高值耗材的使用未严格按照医保规定的适应症和使用流程执行，目部分耗材的收费记录不够详细、规范。(四)医保系统操作不规范少数医护人员在医保系统操作过程中存在不规范行为，如录入患者信息不准确，导致医保结算出现错误；对医保系统中的特殊病种、慢性病标识不正确，影响了患者的医保报销。三、整改措施针对自查发现的问题，我院高度重视，立即组织相关部门进行研究，制定了以下整改措施：(一)加强医保政策宣传与培训1 .医保科负责收集最新的医保政策文件，及时整理并下发至各临床科室，确保各科室医护人员能够及

5、时了解医保政策的变化。2 .定期组织医保政策培训，邀请医保管理部门专家来院授课，结合实际案例对医保政策进行详细解读。培训对象覆盖全院医护人员，包括新入职人员，并将医保政策掌握情况纳入医护人员的绩效考核体系。3 .在医院大厅、各科室门诊等显眼位置设置医保政策宣传栏，张贴医保报销流程、报销比例等相关信息，方便参保患者查询。同时，利用医院官网、微信公众号等平台，定期推送医保政策知识。（二）规范病历书写1.医务科牵头，组织各临床科室主任及质控医生对病历书写规范进行重新学习，明确病历书写的具体要求和标准。2,加强病历质控检查，成立专门的病历质控小组，对医保患者的病历进行定期检查和不定期抽查。对发现的病历

6、书写不规范问题，及时反馈给相关科室和医生，并督促其限期整改。对整改不到位的，予以通报批评，并与科室及个人绩效考核挂钩。3.建立病历书写奖惩制度，对病历书写规范、质量高的医生予以表彰和奖励，对病历书写不规范的医生进行处罚。（三）加强诊疗项目及收费管理1 .财务科会同医保科对医院的所有诊疗项目收费标准进行全面梳理，严格按照物价部门规定的收费标准执行，确保收费合规。对发现的超范围收费、收费标准不符等问题，立即进行整改，退还多收费用给患者。2 .各临床科室在为患者提供诊疗服务时，必须严格遵守医保政策规定，对不属于医保支付范围的诊疗项目，要提前向患者说明，并征得患者同意后方可开展。3,加强药品及耗材使用

7、管理，药剂科和设备科分别对药品和耗材的采购、使用进行严格把控。严格按照药品说明书和医保规定的适应症使用药品，严禁超说明书用药。高值耗材的使用必须严格履行审批手续，使用情况及时录入医保系统，并做好收费记录。（四）规范医保系统操作1 .医保科组织相关医护人员进行医保系统操作培训，使其熟练掌握医保系统的操作流程和规范，确保患者信息录入准确无误，特殊病种、慢性病标识正确。2 .安排专人负责医保系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查和更新，确保系统正常运行。对医保系统操作中出现的问题，及时与医保管理部门沟通解决。四、下一步工作计划1.建立健全医保管理长效机制，定期开展医保自查自纠工作，每季度至少进行一次全面自查，及时发现和解决医保管理工作中出现的新问题。2,加强各部门之间的协调配合，形成医保管理工作合力。医保科、医务科、财务科等部门要定期召开联席会议，沟通医保管理工作情况，共同研究解决存在的问题。3 .持续加强对医护人员的医保政策培训和教育，不断提高医护人员的医保意识和业务水平，确保医保政策得到有效执行。4 .进一步优化医保服务流程，提升参保患者的就医体验。通过改善服务态度、提高服务效率等方式，为参保患者提供更加便捷、高效的医保服务。我院将以此次医保自查自纠工作为契机，认真落实各项整改措施，不断加强医保管理工作，严格执行医保政策，保障医保基金安全，为参保患者提供更加优质、规范的医疗服务。