关于XX卫生院依法执业自查工作报告（详细版）.docx

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1、关于XX卫生院依法执业自查工作报告（详细版）为切实规范本院医疗服务活动，保障医疗安全，维护广大群众的健康利益，依据上级卫生健康部门关于医疗机构依法执业自查的相关部署，本院近期开展了全方位的依法执业自查工作。现将具体情况汇报如下：一、自查宗旨本次自查旨在精准排查本院在依法执业过程中存在的漏洞与不足，增强全体医护人员的依法执业观念，健全内部管理机制，提高医疗服务效能，促使本院各项工作始终在法律法规及政策框架内有序运行。二、自查范畴自查工作涉及本院的执业许可有效性、医护人员资质合规性、诊疗操作规范性、医疗质量管控、医疗安全保障、药品器械监管、医疗废物处置流程以及信息公开情况等多个维度。三、自查详情（

2、一）执业许可情况本院持有合法有效的医疗机构执业许可证，实际开展的诊疗项目均在许可范围内，无超范围执业现象。许可证按规定悬挂于门诊大厅醒目处，方便群众监督查阅。此外，本院严格按照要求完成医疗机构校验等相关手续，确保执业许可持续有效。（二）人员资质情况对全院医护人员的执业资格进行了全面核查，医师、护士均已取得相应执业证书并完成注册，未发现无证上岗或超范围执业的情况。本院定期组织医护人员参与继续教育和专业培训，助力其提升业务能力与职业素养。（三）诊疗行为情况严格落实医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例研讨制度等，保障诊疗环节规范有序。病历书写严格遵循病历书写基本规范，做到内容完整、

3、记录准确，医嘱开具科学合理。在诊疗过程中，充分保障患者的知情权与选择权，及时就病情、治疗方案及潜在风险与患者进行沟通。（四）医疗质量与安全情况构建了完善的医疗质量控制体系，定期对医疗质量进行检查评估，对发现的问题迅速落实整改。强化医院感染管理，严格执行消毒隔离规范，定期对手术室、病房等重点区域进行环境监测，全力保障医疗安全。配备了充足的急救设备和药品，并定期进行维护更新，确保急救工作高效开展。（五）药品器械管理情况严格执行药品集中采购政策，药品采购渠道正规，建立了完善的药品验收、储存、养护及调剂制度。对医疗器械的采购、验收、使用及维护实施全流程监管，保障医疗器械的质量与使用安全。（六）医疗废物

4、处理情况依据医疗废物管理条例，对医疗废物实行分类收集、规范暂存和安全转运，与具备资质的医疗废物处理机构签订了处置协议，确保医疗废物得到合规处理，有效防范环境污染和疾病传播风险。（七）信息公示情况在门诊大厅等公众易见位置，公示了医疗机构执业许可证、医护人员信息、医疗服务收费标准、药品价格等内容，主动接受社会监督。四、存在的不足经自查，本院也发现了一些需要改进的地方：1 .部分医护人员对依法执业相关法律法规的学习深度不够，依法执业意识有待进一步强化。2 .病历书写的规范性仍有提升空间，存在少数病历记录不及时、内容不够完善的问题。3 .药品和医疗器械的管理台账细节不够完善，部分记录的规范性有待提高。

5、五、整改举措针对自查发现的问题，本院高度重视，迅速制定整改方案，明确整改责任人和完成时限：1 .加大法律法规培训力度，定期组织医护人员学习执业医师法医疗机构管理条例等法规，增强其依法执业的自觉2 .强化病历质量管理，组织医护人员深入学习病历书写基本规范，定期开展病历检查与点评工作，对不合格病历督促整改，确保病历书写规范完整。3 .细化药品和医疗器械管理台账，加强对采购、验收、储存、使用等各环节的记录管理，保证台账信息规范准确。六、后续工作安排L建立依法执业长效管理机制，定期开展自查自纠，做到问题早发现、早解决。4 .加强医护人员的培训与考核，持续提升其业务能力和依法执业水平。5 .进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗质量与安全水平，为群众提供更优质、安全、便捷的医疗服务。综上所述，通过本次依法执业自查，本院及时发现了存在的问题并采取了相应整改措施。未来，本院将以此次自查为新的起点，不断加强内部管理，规范执业行为，切实为人民群众的健康保驾护航。