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1、*区XXX卫生院入院记录姓名:XXX民族:汉族出生地:北京性别:女职业:其他病史陈述者:患者女儿年龄:85岁婚姻:已婚入院时间:2014年12月24日主诉:现病史:患者既往史:既往高血压20年,服洛活喜1片/天治疗,平素控制于13080mmHg;否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术,40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗,无结核病史。循环系统:无胸闷、心悸、气促、发组,无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。消化系
2、统:无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难,无恶心呕吐,无呕血,无反酸暧气,无便血、便秘、里急后重,无皮肤黄染。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜尿,无腰痛,双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统:无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点、紫瘢、血肿,无反复鼻、牙龈出血,无胸骨压痛,肝脾无肿大。内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。神经精神系统:无瘫痪,四肢无抽搐、麻痹,无间歇性跛行,无肢端疼痛;无失眠,无头痛、昏厥、意识障碍,无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统:无肌肉萎
3、缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形,无骨摩擦感,运动正常,关节无红、肿、热、痛、脱臼,脊柱无畸形,活动自如,无压痛、叩痛。个人史:生于北京,久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史:14岁初潮,50岁绝经。适龄结婚,育有二子一女,子女及配偶体健。家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查T:36.5P:82次/分R:18次/分BP:15062mmHg一般状况发育正常,营养一般,体型中等,神志清晰,自动体位,对答切题,查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡,无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温,皮肤弹性良好,无多汗、干燥,无
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