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XX中医药大学研究生请假/离津申请表学号姓名性别专业学位层次博士（）硕士（）培养类型学术型（）专业型（）联系电话家庭电话（区号）家庭住址离校/离津目的地（不离校离津可不填）请假事由（病假需二级以上医院相关证明）请假日期自20年月日起至20年月日止轮转科室意见签名（章）：年月日导师意见签名：年月日规培负责人意见（石光）非规培生无需确认此项签名（章）：年月日辅导员意见是否有学生与家长沟通记录（辅导员核查）：是（）否（）辅导员签名（章）：年月日备注附:辅导员处留存

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