2025医院依法执业自查工作报告.docx

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1、2025医院依法执业自查工作报告（精选）为规范医疗服务行为，保障患者就医安全，依据卫生健康行政部门要求，本院于2024年第三季度开展依法执业自查，现将情况报告如下：一、自查概况本次自查以医疗机构管理条例执业医师法等为依据，成立由院长牵头的自查小组，涵盖执业许可、人员资质、诊疗规范等7大领域，细化38项指标。通过科室自查与专班督查结合，抽查病历300份、处方200张，访谈医护80人、患者30人，全面排查执业合规性问题。二、自查情况（一）执业许可管理持有有效医疗机构执业许可证，登记号Pdyxxxxx,核定床位400张，26个临床科室及6个医技科室均在许可范围内执业。许可证悬挂于门诊大厅，2024年

2、度校验已完成，专科许可证件齐全，重点科室通过市级专项校验。（二）人员资质审核全院980名在岗人员中，卫生专业技术人员850人： 医师320人，均持医师执业证书且注册合规，副高以上职称占32%； 护士450人，执业证书齐全，继续教育达标率97%； 医技人员80人，检验、影像等岗位持证上岗率100%； 进修、规培人员均在带教指导下工作，备案完整。（三）诊疗服务规范1 .18项核心制度落实率94%,30份运行病历中，三级查房记录完整率97%,疑难病例讨论规范率95%o2 .住院病历甲级率91%,门诊病历规范率89%,无丙级病历。3 .处方合格率96%,抗菌药物占比16%,符合管理要求。4 .手术知情

3、同意书规范率97%,患者签字确认率100%。（四）医疗质量安全1 .10个专业质控小组每月督查，医疗质量核心指标达标率95%,住院患者死亡率0.7%、院感率2.2%。2 .上报不良事件28起，处置及时；开展应急演练4次，效果良好。3 .医技科室检验结果互认率89%,大型设备检查阳性率74%o（五）药械与废物管理1 .药品通过省级平台采购，特殊药品“五专”管理到位，账物相符。2 .医疗器械全生命周期管理规范，高值耗材可追溯率100%。3 .医疗废物分类正确率94%,日产日清，季度处置65吨，流程合规。4 .院感监测重点部门合格率100%,手卫生依从率91%o（六）信息公开与权益保障公示执业许可、

4、价格、投诉电话等信息，受理投诉20起，办结率100%,患者满意度95%o未发布违规医疗广告，科普宣传规范。三、存在问题1 .内科4份三级查房记录上级医师意见简略，儿科2份抢救记录时间不精确。2 .3名返聘医师电子病历操作不熟练，2名新护士无菌操作不规范。3 .中药房2台储存柜温湿度超标2次，理疗科1台设备校验标识滞4 .牙科1个诊疗单元消毒记录漏填2次，住院部废物暂存点标识欠醒目。四、整改措施1.8月10日前修订查房制度，急诊完善记录模板，质控科每周抽查交接班记录。2. 8月20日前培训返聘医师，护理部强化无菌操作训练，规范进修医师病历审核。3. 8月底前更换中药房设备，设备科更新校验标识并建台账。4. 8月15日前为牙科配备电子记录系统，增设废物暂存点警示标识。五、长效机制建立月自查、季通报制度，将依法执业纳入绩效考核；每年开展24学时法规培训；9月上线智能监管平台；聘请8名社会监督员，官网设监督专栏。本次自查显示医院执业总体规范，但存在制度执行不严等问题。下一步将狠抓整改，完善机制，提升服务质量，保障患者权益，定期上报整改情况，接受监督。