2.2.1.2-B5-医院转诊转院记录单.docx

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医院转诊转院记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病情摘要：拟转入医院：收治医院是否有能力满足患者的需求？：口是方否转出原因：目前诊断:目前情况:诊疗经过（已经进行的检查、治疗以及用药情况）:与转运有关的特殊情况：主管医师签字：医护人员已经将转出治疗的风险以及获益等情况向我做了详细说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。患方签字：签字日期：备注：此表一式两份，填写完毕后，一份留接收医院，一份归入住院病历。

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