1.关于医院依法执业自查工作报告（详细版）.docx

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1、关于医院依法执业自查工作报告（详细版）为全面规范本院医疗服务行为，切实保障患者生命健康权益，根据省、市卫生健康委员会关于医疗机构依法执业自查工作的最新要求，本院于2024年第三季度组织开展了覆盖全流程的依法执业自查工作。现将自查详情汇报如下：-S自查组织与实施概况本次自查以基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例实施细则等法规为根本遵循，成立了由院长任组长、分管副院长任副组长，医务科、质控科、护理部等11个科室负责人组成的专项工作组，制定了依法执业自查工作手册，明确了“科室全查一交叉互查一重点督查”的三级核查机制。自查范围涵盖执业许可管理、人员资质审核、诊疗行为规范等7大模块，细化出42项具体

2、检查指标。工作开展期间，累计抽查运行病历350份、归档病历150份、处方220张，检查药品器械台账80册，访谈临床科室医护人员102人、行政后勤人员28人、患者及家属60人，确保自查结果全面真实。二、依法执业基本情况（一）执业许可与科室管理本院医疗机构执业许可证，有效期限至2026年12月，核定床位400张，实际开放床位420张（已按规定办理备案）。登记诊疗科目26个，包括内科（含心血管、呼吸等5个亚专科）、外科（含普外、骨科等4个亚专科）及8个医技科室，所有开展的诊疗项目均在许可范围内。许可证正本悬挂于门诊大厅一楼服务台左侧墙面，副本由院办公室档案管理员专人保管，建立了许可证变更、校验台账，

3、2024年度校验材料经市级审核通过，产科、儿科等6个重点科室专项校验全部合格。（二）医务人员执业资质全院现有在岗人员980人，其中卫生专业技术人员850人，占比86.7%: 临床医师320人，均取得医师执业证书，注册地址与执业地点一致，无异地执业或超范围执业情况。其中主任医师45人、副主任医师57人、主治医师138人、住院医师80人，职称结构合理； 注册护士450人，均持有有效的护士执业证书，延续注册率100%,2023-2024年度继续教育平均完成22学分，达标率97%; 医技人员80人，涵盖检验、影像、药剂等专业，其中52人取得中级以上职称，大型医用设备操作医师均持有大型医用设备上岗合格证

4、； 进修医师35人、规培医师28人，均签订进修/规培协议，在带教老师指导下参与临床工作，未发现独立执业行为，相关备案材料完整。(三)诊疗服务规范执行1 .核心制度落实：严格执行首诊负责制、三级查房制度等18项医疗核心制度，随机抽查30份运行病历，制度落实率94%。其中内科三级查房记录完整率97%,但存在4份记录上级医师指导意见过于简略的情况；外科疑难病例讨论记录规范率95%,讨论意见均形成书面决议。2 .病历质量管理：实行科室主任初审、质控科复审、院级专家终审的“三级质控”模式，第三季度住院病历甲级率91%(318/350),乙级率9%(32/350),无丙级病历；门诊病历书写规范率89%,主

5、要存在部分病历鉴别诊断记录不完整的问题。3 .处方管理：药剂科每月组织临床药师对门诊及住院处方进行点评，第三季度共抽查处方220张，合格211张，合格率96%。其中抗菌药物处方35张，占比15.9%,符合国家抗菌药物临床应用专项整治要求，无超说明书用药或不合理联用现象。4.知情同意管理：对手术、输血、特殊检查等操作实行“双重告知”(口头+书面)，抽查50份手术知情同意书，48份要素完整(包含手术名称、风险、替代方案等)，规范率96%,患者或授权委托人签字确认率100%。（四）医疗质量与安全管理1 .成立了医疗质量管理委员会，下设10个专业质控小组（内科、外科、妇产科等），每月开展2次质量督查，

6、第三季度医疗质量核心指标达标率95%,其中住院患者平均住院日7.2天，术前平均住院日1.8天，均低于区域平均水平；住院患者死亡率0.7%,医院感染发生率2.2%,均控制在国家标准范围内。2 .建立医疗安全（不良）事件主动上报制度，第三季度共上报不良事件28起，其中护理类15起、医疗类8起、后勤类5起，均在24小时内完成初步处置，72小时内组织根本原因分析，整改措施落实率100%。开展火灾应急疏散、群体性食物中毒救治等4次应急演练，参与人员覆盖率85%,演练评估优良率90%。3 .医技科室质量管理规范，检验科通过ISC）15189质量认证，检验结果在区域内12家医院互认；影像科CT、MRl等大型

7、设备检查阳性率74%,报告出具时间平均为4.2小时，符合国家规定标准。（五）药品器械与废物管理1 .药品采购严格执行省级集中采购政策，所有药品通过“省医药采购平台”线上采购，供货企业均具备药品经营许可证GSP认证证书，建立了供应商资质档案。药库实行色标管理（合格区绿色、待验区黄色、不合格区红色），安装温湿度自动监测系统，每小时记录1次数据，第三季度未出现超标情况。麻醉药品、第一类精神药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理，账物相符率100%。2 .医疗器械采购履行“论证一招标一验收”流程，高值医用耗材（如心脏支架、人工关节等）建立了“使用登记一患者信息一追溯

8、编号”关联台账，可追溯率100%。医疗设备定期维护保养，第三季度完成CT、核磁共振等20台大型设备的计量检测,合格率100%。3 .医疗废物管理实行“分类收集一科室暂存一集中转运一专业处置”闭环流程，各科室配备黄色感染性废物袋、红色损伤性废物盒等分类容器，第三季度分类正确率94%o医疗废物暂存中心位于医院西北角独立区域，由具备资质的某环保科技公司每日清运，转运单、处置联单完整存档，累计处置医疗废物65吨，其中感染性废物48吨、病理性废物9吨、损伤性废物6吨、药物性废物1.5吨、化学性废物05吨，处置流程符合医疗废物管理条例要求。4 .医院感染管理科配备专职人员6人，每月对手术室、ICU等12个

9、重点部门进行空气、物表、手卫生等监测，第三季度共采样860份，合格率100%。医务人员手卫生知识知晓率98%,实际执行率91%,较上季度提升2个百分点，多重耐药菌感染率控制在2.8%o（六）信息公开与患者权益在门诊大厅电子显示屏滚动播放医疗服务项目价格、常用药品零售价格，一楼东侧公示栏张贴医疗机构执业许可证复印件、医务人员执业资质一览表（含姓名、职称、执业范围）及信访接待时间（每周一、三下午2:30-5:00）。医院官网“信息公开专栏同步更新上述内容，并增设“价格查询”功能模块。第三季度受理患者投诉20起，涉及就医流程3起、医疗质量5起、服务态度12起，均在5个工作日内办结，患者满意度95%。

10、未发布任何医疗广告，微信公众号发布的32篇健康科普文章均标注“科普内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱”提示语，内容经医务科审核通过。三、自查发现的问题1 .诊疗文书管理：内科3份三级查房记录中上级医师仅签署“同意目前治疗”，未体现病情分析及调整建议；儿科2份新生儿窒息抢救记录中，开始抢救时间与心电监护记录相差3-5分钟，记录精确性不足。2 .人员操作规范：3名退休返聘医师（年龄65-68岁）对电子病历系统中“病程记录模板调用”“电子签名”等功能操作不熟练，导致2份病历完成时间超出规定的24小时时限；输液室2名入职不足3个月的护士，在静脉穿刺前存在未按“七步洗手法”彻底清洁双手的情况，现场督查发现2

11、次操作简化。3 .药械设备管理：中药房5号、8号饮片储存柜因使用年限较长（已使用6年），温湿度调控精度下降，第三季度出现2次湿度超标（分别为68%、70%,标准为45%-65%）,需人工干预；理疗科3台低频脉冲治疗仪中，1台未及时粘贴2024年度计量检测合格标识（实际已检测合格，标识未更新）。4.院感与废物管理：口腔科2号诊疗单元的消毒登记本存在2次漏填消毒结束时间的情况；住院部一楼医疗废物暂存点入口处的“感染性废物”警示标识因雨水冲刷导致部分字迹模糊，9月上旬发现1名保洁人员误将生活垃圾混入。四、整改措施及时限针对上述问题，自查工作组于9月10日召开整改部署会，明确责任科室与完成时限：1 .

12、诊疗文书规范：由医务科牵头，9月20日前修订三级查房记录书写指南，新增上级医师意见“必须包含病情评估、治疗调整建议”的硬性要求；儿科优化抢救记录模板，增加“时间精确至秒”的提示栏，9月30日前完成全员培训。质控科从10月起每周抽查20份运行病历，发现不规范立即通报整改。2 .人员技能提升：信息科联合医务科，9月15日前为返聘医师开展电子病历系统操作专项培训，安排年轻医师“一对一”帮扶1个月；护理部9月份每周组织1次无菌操作强化训练，将手卫生执行情况纳入新护士试用期考核，考核不合格延长试用期。3 .设备设施升级：药剂科9月25日前完成中药房2台储存柜的更换，选用具备远程监控功能的智能恒温恒湿设备

13、；设备科9月20日前对全院医疗设备标识进行全面排查，统一更换防雨水材质的新标识，建立电子台账定期核对。4 .院感流程优化：感控科9月20日前为口腔科配备电子消毒记录系统，设置操作完成后自动提醒功能；后勤保障部9月18日前在住院部废物暂存点入口两侧增设2块不锈钢材质警示标识，高度调整至15米视线水平，同步对保洁人员开展分类处置再培训。五、长效管理机制1 .常态化自查机制：建立“科室每月自查、职能部门每季度督查、院级每半年考评”的三级检查制度，检查结果与科室绩效考核挂钩（权重15%）,对连续两次不达标的科室负责人进行约谈。2 .分层培训体系：制定年度法律法规培训计划，将基本医疗卫生与健康促进法医疗

14、质量管理办法等纳入必修课，新入职人员岗前培训不少于8学时，在岗人员每年累计培训24学时，考核不合格者暂停执业资格。3 .信息化监管平台：计划10月上线医疗质量智能监管系统，对病历完成时限、处方开具、院感监测等关键环节进行实时预警，自动生成违规统计报表，实现从“事后整改”向“事前预防”转变。4 .社会监督机制：聘请8名社会监督员（包括2名人大代表、2名政协委员、4名患者代表），每季度召开1次座谈会；在医院官网开设“依法执业监督”专栏，接受公众在线留言，建立“问题受理一整改一反馈”闭环流程。本次自查表明，本院在依法执业管理方面总体规范，各项核心指标均达到国家要求，但仍存在诊疗文书不细致、人员操作不熟练等细节问题。下一步，本院将以问题整改为突破口，通过完善制度、强化培训、科技赋能等措施，持续提升依法执业水平，切实保障患者就医安全与健康权益。