1.XX医院开展医疗质量管理工作自查自纠报告.docx

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1、1.XX医院开展医疗质量管理工作自查自纠报告医疗质量是医院生存和发展的核心，直接关系到患者的生命安全和身体健康。为进一步规范医疗服务行为，提升医疗质量管理水平，保障医疗安全，我院根据上级卫生健康部门关于加强医疗质量管理的要求，结合医院实际情况，组织开展了医疗质量管理工作自查自纠活动。通过全面排查、深入分析，及时发现问题并落实整改，现将具体情况报告如下。一、自查工作的组织与实施（一）成立自查工作小组为确保自查工作有序、高效开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、质控科、各临床科室及医技科室负责人为成员的医疗质量管理自查工作小组。明确了各成员的职责分工，由医务科牵头协调，

2、各科室密切配合，共同推进自查工作。（二）确定自查范围与方式自查范围覆盖全院所有临床科室、医技科室以及相关职能部门，涉及医疗核心制度执行、诊疗规范落实、护理质量管理、院感控制、医疗技术应用、医疗设备管理等多个方面。自查方式采用科室自查与小组抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、数据分析与案例讨论相结合的方式。对2024年1月至6月的医疗质量相关资料进行了全面梳理，包括病历、处方、护理记录、院感监测数据、医疗设备维护记录等，共查阅病历350余份、处方2000余张，抽查科室18个，确保自查结果全面、客观、真实。二、自查发现的主要问题（一）医疗核心制度执行不够严格1 .首诊负责制落实不到位，有3例患者

3、因首诊医生对病情判断不准确，导致转诊不及时，影响了诊疗效率。2 .三级查房制度执行不规范，部分科室的查房记录过于简单，上级医师对下级医师的指导意见不具体，12份病历中存在查房记录不完整的情况。3 .疑难病例讨论制度未能有效落实，少数疑难病症患者未及时组织多学科会诊，延误了最佳治疗时机。（二）诊疗规范与操作流程执行存在偏差1 .部分临床医师在诊疗过程中未严格遵循临床路径和诊疗指南，有5例患者的治疗方案超出了常规诊疗范围，增加了患者的医疗负担。2 .医技科室检查报告不规范，3份检验报告存在数据录入错误，2份影像检查报告描述不清晰，影响了临床诊断的准确性。3 .手术安全核查制度执行不到位，1例手术患

4、者术前核查时未认真核对手术部位，险些造成手术差错。（三）护理质量管理存在薄弱环节1 .护理文书书写不规范，15份护理记录存在内容不完整、字迹潦草、数据不准确等问题，未能客观反映患者的护理过程。2 .基础护理落实不到位，部分病房患者的床单位不整洁，口腔护理、皮肤护理等基础护理措施未按时完成，患者满意度调查中对此项的投诉率较高。3 .护理人员应急处置能力不足，在应对患者突发病情变化时，有2次出现应急反应迟缓的情况。（四）院感控制工作有待加强1 .手卫生依从性不高，通过现场观察发现，部分医护人员在接触患者前后未严格执行手卫生规范，手卫生合格率仅为82%o2 .医疗废物分类处置不规范，少数科室存在医疗

5、废物与生活垃圾混放的现象，2个科室的医疗废物登记记录不完整。3 .消毒灭菌工作存在漏洞，1份消毒灭菌监测报告显示，个别医疗器械的灭菌效果未达到标准。（五）医疗设备管理不规范部分医疗设备维护保养不及时，3台大型设备未按规定进行定期检修，存在安全隐患；医疗设备使用登记不完整，5台设备的使用记录缺失关键信息。三、问题产生的原因分析L思想认识不足：部分医护人员对医疗质量管理的重要性认识不到位，存在重业务、轻管理的思想，缺乏主动遵守规章制度的意识。2 .培训教育不够：对医疗核心制度、诊疗规范等的培训缺乏系统性和针对性，培训内容与实际工作结合不够紧密，导致医护人员对相关制度和规范掌握不牢固。3 .监督考核

6、不力：医疗质量监督检查机制不够完善，检查频率和力度不足，对发现的问题整改跟踪不到位，奖惩机制未能有效发挥作用。4 .部门协调不畅：各科室之间在医疗质量管理工作中的沟通协作不够顺畅，缺乏联动机制，影响了医疗质量管理工作的整体推进。四、整改措施（一）强化制度学习与执行1 .组织全院医护人员重新学习医疗核心制度、诊疗规范、护理操作规程等内容，邀请专家进行专题讲座和案例分析，提高医护人员对制度规范的理解和掌握程度。每月组织一次制度考核，考核结果纳入个人绩效考核。2 .加强对制度执行情况的监督检查，由质控科牵头，定期对各科室制度执行情况进行检查，对发现的问题及时通报并督促整改，对违规行为严肃处理。（二）

7、规范诊疗行为1 .严格执行临床路径和诊疗指南，加强对临床医师诊疗行为的指导和监督，定期对临床路径执行情况进行分析评估，确保诊疗方案的合理性和规范性。2 .加强医技科室质量管理，规范检查报告书写，建立报告审核制度，提高报告的准确性和完整性。对出现错误的报告，追究相关人员责任。3 .严格落实手术安全核查制度，术前由手术医师、麻醉医师、护士共同核对患者信息、手术部位等关键内容，确保手术安全。（三）提升护理质量管理水平1 .加强护理文书书写培训，组织护理人员学习护理文书书写规范，定期开展护理文书质量评比活动，对优秀护理文书进行表彰，对不合格的护理文书进行点评和整改。2 .强化基础护理工作，明确基础护理

8、职责，制定基础护理操作流程和考核标准，加强对基础护理落实情况的检查，提高患者的舒适度和满意度。3 .开展护理应急演练，定期组织护理人员进行突发病情应急处置演练，提高护理人员的应急反应能力和处置水平。（四）加强院感控制工作1 .加大手卫生宣传教育力度，在医院各科室张贴手卫生宣传海报，配备充足的手卫生设施，定期对医护人员手卫生依从性进行检查和考核，提高手卫生合格率。2 .规范医疗废物管理，组织相关人员学习医疗废物分类处置知识，加强对医疗废物收集、转运、处置全过程的监督管理，确保医疗废物分类准确、登记完整。3 .加强消毒灭菌工作监测，严格按照消毒灭菌操作规程进行操作，定期对消毒灭菌效果进行监测，确保

9、医疗器械和环境的消毒灭菌效果符合标准。（五）规范医疗设备管理建立健全医疗设备管理制度，明确设备管理职责，定期对医疗设备进行维护保养和检修，做好设备使用登记和管理记录，确保设备正常运行，保障医疗安全。五、建立长效管理机制1 .完善医疗质量管理体系，建立健全医疗质量控制网络，明确各部门和人员的质量管理职责，形成全员参与、全程控制的医疗质量管理格局。2 .建立常态化监督考核机制，定期开展医疗质量检查和评估，将检查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对医疗质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和处罚。3 .加强培训教育工作，定期组织医护人员参加医疗质量管理相关培训，不断提高医护人员的质量管理意识和业务水平。4 .建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量数据进行分析，找出存在的问题和薄弱环节，制定改进措施并跟踪落实，不断提升医疗质量管理水平。通过本次医疗质量管理自查自纠工作，我院找出了在医疗质量管理中存在的问题和不足，并采取了相应的整改措施。在今后的工作中，我院将以此次自查自纠为契机，进一步加强医疗质量管理，不断完善管理制度，强化监督考核，持续改进医疗质量，为患者提供更加安全、有效、优质的医疗服务。