文书模板-撤销医保缴费单情况说明.docx

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1、文书模板会计实操文库文书模板-撤销医保缴费单情况说明尊敬的XX市/区医保局：您好！本人/本单位因具体原因现申请撤销医保缴费单编号医保缴费单。为便于贵部门了解情况，特将相关事宜详细说明如下：一、医保缴费单基本信息缴费主体：姓名/单位名称,医保参保编号：具体编号,身份证号/统一社会信用代码：具体号码。缴费单详情：该缴费单涉及具体缴费项目，如202X年X月职工基本医疗保险费/城乡居民医保参保费用,缴费金额为人民币大写金额元（小写：X元），缴费时间为具体日期,缴费方式为线上支付/银行代扣/现金缴纳等O二、申请撤销原因重复缴费：因系统延迟显示/操作失误,在不知情的情况下，于具体时间1和具体时间2分别提交

2、了相同的医保缴费申请，导致出现重复缴费情况。例如，首次线上缴费后页面未及时更新缴费状态，误以为未成功而再次缴费。信息填写错误：在缴费过程中，因疏忽/系统故障,误将参保人姓名/缴费基数/缴费年限等关键信息填写错误。如将参保人姓名张三误填为张山，导致缴费信息与实际参保信息不符，无法正常计入医保账户。政策调整或特殊情况：由于医保政策临时调整/个人参保状态变更,该笔缴费已不符合当前参保要求。例如，本人原计划参加城乡居民医保并完成缴费，但在缴费后因入职新单位，需转为参加职工医保，根据政策规定，已缴纳的城乡居民医保费用需申请撤销。其他原因：详细说明其他合理原因，如银行代扣异常多扣费用、缴费后发现参保资格不

3、符合要求等。三、已采取的措施自查与核实：发现问题后，立即通过医保服务平台/线下窗口/银行渠道查询缴费记录，核对相关信息，确认存在需撤销缴费单的情况。尝试自行处理：通过线上渠道（如医保APPx官网）尝试撤销操作，但因系统限制/操作流程问题无法完成；或已联系银行/支付平台客服,对方建议向医保部门申请处理。沟通与报备：已与单位医保经办人/社区医保服务点沟通相关情况，并获取相关证明材料，如情况说明、错误信息截图等。四、相关证明材料为佐证申请撤销的合理性，现提交以下材料：医保缴费单凭证（截图或纸质单据）；重复缴费的相关证明（如多次缴费记录截图）；信息填写错误的证明（如正确与错误信息对比截图）；政策调整或特殊情况的证明文件（如单位入职证明、医保政策文件）;其他相关材料（如银行扣款异常说明、沟通记录等五、后续处理承诺本人/本单位承诺上述情况及提交材料真实有效,若存在虚假愿承担相应法律责任。恳请贵部门审核通过撤销申请，并将已缴纳费用退还至脂定银行账户信息，包括开户行、账户名称、账号。如有需要，本人/本单位将全力配合提供进一步的说明及材料。申请人（签字/单位盖章）：姓名/单位名称联系电话：电话号码申请日期：XXXX年XX月XX日