《海南省大病保险管理办法(试行)(征求意见稿)》.docx

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1、海南省大病保险管理办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条【目的与依据】为进一步健全我省医疗保障制度，提高参保人医疗保障水平，减轻参保人员医疗费用负担，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发2020）5号）、国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发201557号）等文件精神和要求，结合大病保险工作实际，制定本办法。第二条【基本原则】大病保险遵循政府主导、保障大病、收支平衡的原则，坚持与基本医疗保险、医疗救助等制度相衔接，提高医疗保障整体效能。第三条【参保对象】本办法适用于我省基本医疗保险参保人员，包括城镇从业人员基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人、城乡居民基

2、本医疗保险（以下简称居民医保）参保人。第四条【适用范围】本办法所称的大病保险是指基本医疗保险参保人一个参保年度内发生的合规医疗费用经基本医疗保险按规定报销后，对个人负担部分累计超过大病保险起付标准的部分给予补助。第五条【制度框架】我省大病保险实行省级统筹，全省统一政策、待遇标准、基金管理和经办管理服务。大病保险要与基本医疗保险、医疗救助、互助保险、商业健康保险、慈善等制度做好有序衔接，形成保障合力。第六条【协同治理】医疗保障行政部门负责组织实施本办法，财政、卫生健康、民政、农业农村（乡村振兴）等部门按照各自职责做好大病保险相关工作。医疗保障经办机构负责大病保险的具体经办工作。大病保险纳入医疗保

3、障基金使用监督管理范围。第二章资金筹集第七条【账户管理】大病保险基金统一基金池子，单独建账，单独核算；设立大病保险基金财政专户和支出户。第八条【资金来源】大病保险所需资金职工按上年度职工医保统筹基金收入的百分之六、城乡居民按90元/人/年X上年度全省城乡居民参保人数，各自划转至大病保险基金财政专户，个人和单位无需单独缴费。随着大病保险基金规模的扩大，城乡居民年度筹资金额逐步过渡到居民基金年度收入的6%左右。具体数额由医疗保障经办机构根据本条规定逐年确定后发布。第九条【筹资标准调整机制】大病保险筹资标准应根据经济社会发展水平、医疗费用增长情况、基金收支状况等因素，由省医疗保障行政部门会同省财政部

4、门适时动态调整。第十条【基金管理】大病保险基金累计结余超过上一年度基本医疗保险统筹基金筹资总额的百分之十五时，下一年度不再提取大病保险基金。大病保险基金收不抵支时，由基本医疗保险统筹基金全额补足。第三章待遇保障第十一条【保障范围】参保人在一个医保年度内，发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险按规定报销后，个人自付部分年度累计超过大病保险起付标准的费用，纳入大病保险保障范围。第十二条【待遇享受】参保人员大病保险待遇与其相应的职工医保或居民医保待遇同步享受。第十三条【待遇标准】对纳入大病保险保障范围的参保人实行分段、分次保障。（一）起付线。大病保险起付标准

5、1万元，原则上逐步向不高于全省居民上年度人均可支配收入的50%过渡；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，大病保险起付标准降低50%o（二）支付比例。大病保险在起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内基础报销比例不低于60%o具体支付比例根据费用分段确定，费用越高支付比例越高。其中，1万（含）24万（不含），报销60%;2.4万（含）-4万（不含），报销65%;4万（含）-5.6万（不含），报销75%;5.6万（含）-7.2万（不含）报销80%,7.2万以上，报销90%o对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，各段报销比例增加5%o（三）最高支付限额。大病保险最高支付限额为30

6、万元，逐步向上年度全省城乡人均可支配收入的6倍左右过渡。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，取消最高支付限额。（四）实行大病保险待遇享受与参保年限挂钩。职工医保参保人累计缴费年限男性满30年、女性满25年的，缴费年限或补缴年限每提高1年，大病保险报销比例提高1个百分点，累计不超过5个百分点；退休人员职工医保缴费年限每减少一年，大病保险报销比例降低3%o居民医保连续参保10年（含）以上的，连续参保每增加1年，大病保险报销比例提高1个百分点，累计不超过5个百分点。第十四条【大病补充医疗费用】职工医保参保人享受大病补充医疗费用待遇。参保人经大病保险报销后，发生符合基本医疗保险、大病保险规定

7、范围内的个人自付医疗费用再报销50%。包含经大病保险起付标准、乙类药品和乙类诊疗项目个人先行自付10%以及医用耗材定额内个人先行自付部分，（不含目录外医疗费用和超限价、门诊慢性特殊疾病超定额医疗费用）。省级医疗保障行政部门根据大病保险运行情况，对大病补充医疗费用待遇进行适时调整。第十五条【公务员待遇标准】纳入公务员医疗费用补助范围的参保人，经大病保险报销和大病补充医疗费用报销后，再进入公务员医疗补助按规定报销。第四章医疗费用结算第十六条【结算管理】参保人在医保定点医药机构就医（含非定点医疗机构急诊抢救）发生的属于大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险基金按规定予以支付。大病保险就医管理和费用结

8、算按照本省基本医疗保险有关规定执行。第十七条【结算服务】参保人发生的符合大病保险及大病补充医疗报销有关规定的医疗费用，实行“一站式”联网结算，为参保人员提供方便快捷的结算服务。第十八条【审核支付】定点医药机构应当及时完整上传参保人员发生的全部医疗费用。大病保险及大病补充医疗费用由医保经办机构连同基本医疗保险及其他相关医疗费用一并审核支付。第十九条【异地就医】大病保险异地就医政策按照本省基本医疗保险有关规定执行。参保人在境外发生的医疗费用，不纳入大病保险报销范围。第五章资金运行第二十条【资金管理】规范大病保险资金财务管理，大病保险资金实行分账核算、专项管理、专款专用，并由财政部门纳入社会保险基金

9、财政专户管理。大病保险资金支出实行职工和城乡居民两条线记账、统一管理。第二十一条【收支平衡】坚持收支平衡原则，加强大病保险收支计划管理。医疗保障经办机构根据大病保险筹资标准、资金支出等情况，合理编制收支计划，坚决杜绝赤字运行。第二十二条【运行分析】医疗保障经办机构要加强大病保险运行分析，及时对大病保险资金使用情况进行风险预警，实现大病保险制度稳健运行。第二十三条【计算规则】参保人发生的大病保险相关医疗费用按照本省DIP/DRG付费总额预算管理有关规定执行。第二十四条【动态调整】根据国家有关要求、我省经济社会发展及大病保险基金运行情况，由省医疗保障局会同省财政厅适时对大病保险起付线、支付比例、最

10、高支付限额等政策提出调整意见，报省政府批准后执行。第六章服务与监督管理第二十五条【综合管理】大病保险业务经办管理、基金监督管理、医疗服务管理以及信息化建设管理参照我省基本医疗保险相关规定执行。第二十六条【职责分工】省医疗保障局负责大病保险相关政策的制定和信息化建设。全省各级医疗保障行政部门负责指导和协调医疗保险经办机构对大病保险的业务经办，组织对定点医疗机构进行检查、监督和考核等工作。各级医疗保障经办机构负责提供居民大病保险经办服务。省医疗保险服务中心应当健全经办规程、优化服务流程、加强费用审核、做好基金管理，提高经办服务效能，并负责大病保险信息系统的改造工作；各级医疗保险经办机构负责大病保险

11、费用的审核和结算，配合医疗保障行政部门对定点医疗机构开展检查、监督和考核工作。第二十七条【协议管理】医疗保障经办机构应当加强定点医药机构服务协议履行情况的管理。定点医药机构申报的违规医疗费用，医疗保障经办机构不予支付。第二十八条【专项监督】省财政厅根据我省基本医疗保险有关规定对大病保险医保基金财政专户进行监督。第二十九条【定点管理】大病保险定点医药机构的协议管理、药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录、耗材目录等管理，按照本省基本医疗保险有关规定执行。大病保险定点医药机构与基本医疗保险定点医疗机构一致，定点医药机构应严格执行医保政策和诊疗规范，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十条【监

12、测预警】本市建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，合理确定监测预警对象范围，开展常态化预警监测，并实行综合救助帮扶。如发现违法违规的，应按规定程序对有关机构及个人予以行政处罚或移交有关部门协议处理。第三十一条【特殊情形】除恶性肿瘤、精神障碍、肾透析等确需频繁住院或门诊诊疗情况外，对于医疗救助对象1年内住院3次及以上的，所在地医保部门要对其予以重点关注，对于1年内住院5次及以上的，各级医保部门要予以关切，确保困难群众得到真实和高质量的医疗服务。第三十二条【行政执法】各级医疗保障行政部门依职责开展本行政区域内的大病保险监督检查等行政执法工作。应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费

13、用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第三十三条【责任追究】医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人等存在违法违规行为，属于医疗保障服务协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章明确的行政处罚规定范畴的，依法依规给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十四条【社会监督】鼓励支持单位和个人对大病保险领域的违法违规行为进行举报，经查证属实的按照有关规定给予奖励。举报人的相关信息将予以保密。第七章附则第三十五条【政策衔接】本办法实施前已制定的大病保险相关政策与本办法不一致的，以本办法为准；国家有新规定的，从其规定。第三十六条【责任】大病保险法律责任按中华人民共和国保险法中华人民共和国民法典医疗保障基金使用监督管理条例等有关法律法规执行。第三十七条【实施】本办法自2026年1月I日起施行，有效期3年。第三十八条【解释】本办法由省医疗保障局负责解释。