山东省危险废物“点对点”定向利用试点申请表.docx

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1、附件山东省危险废物“点对点”定向利用试点申请表一、产废单位基本信息企业名称统一社会信用代码生产设施地址所属行业（名称及代码）主要产品法定代表人联系电话废物名称废物类别及代码年产生量（吨）废物中可利用的物质及含量二、利用单位基本信息企业名称统一社会信用代码生产设施地址所属行业（名称及代码）主要产品法定代表人联系电话产能（吨/年）产品用途产品执行标准情况包括标准等级（国标、地标、行标、团标）、标准号废物利用工艺及年利用能力（吨）郑重承诺：本次申报山东省危险废物“点对点”定向利用试点所提交的相关材料真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督管理。按相关要求及利用方案开展危险废物的“点对点”定向利用活

2、动，严格执行危险废物规范化环境管理各项制度，如有违反，愿承担由此产生的相应责任。产废单位法人或单位负责人签字：利用单位法人或单位负责人签字：（公章）（公章）日期：日期：审查意见申请点对点”定向利用的，由利用单位所在市级生态环境部门出具初审意见。（盖章）年月日提交材料清单：1 .产废单位与利用单位签订的危险废物利用合同复印件；2 .产废单位和利用单位营业执照复印件；3 .利用单位的贮存及利用设施环评及批复、竣工环保验收文件；4 .产废单位危验废物主要有用组分和有毒有害成分含量的检测报告（有CMA章）；5 .利用单位产品执行的质量标准，或在风险可控的前提下满足下游企业生产需求的证明材料；6 .“点对点”定向利用技术论证报告。7 .“点对点”定向利用实施方案（利用单位提供）。9