某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结3.docx

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1、某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全、高效运行不仅关系到广大群众的切身利益，更是医疗保障制度健康持续发展的基石。近年来，我局积极响应国家号召，严格执行上级主管部门及财政部门对医保基金监督管理的各项规章制度，以健全基金监管机制为核心，从人防、制防、技防、群防四个方面入手，多措并举，筑牢医保基金监管安全防线，切实守好群众的“救命钱”。现将相关经验总结如下：一、加强理论学习，提升治理效能，筑牢“人防”安全关（一）警示教育常态化，增强廉洁意识我局高度重视警示教育，建立了“逢会必警”学习机制，将警示教育作为会议议程的固定环节，通过剖析医保基金

2、领域的典型案例，以案为鉴，以案促改，不断增强干部职工的廉洁从业意识和拒腐防变能力。同时，我们还定期组织专题学习会，邀请专家讲解医保基金监管的法律法规和政策要求，提升干部职工的法制观念和专业素养。（二）强化队伍建设，提升执法水平为充实医保基金专项检查执法人员队伍，我局积极引进高素质人才，并加强对现有执法人员的政治性、专业性培训。通过定期组织业务培训、案例分析、模拟执法等活动，提升执法人员的依法行政观念和执法监督水平。此外，我们还建立了执法人员考核机制，将执法效果、群众满意度等纳入考核指标，激励执法人员不断提升自身素质和业务能力。（三）完善监控机制，实现监管无死角我局不断完善医疗服务行为监控机制，

3、将监管对象由医疗机构延伸至医务人员、参保单位和参保群众。通过加强对医药机构的挂床住院、套餐式检查、药品串换物品、套刷医保卡等情况的监督检查，从源头堵塞医保基金使用风险漏洞。同时，我们建立了医保基金使用行为举报奖励制度，鼓励群众积极参与监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。二、健全内控制度，强化日常监管，夯实“制防”双保险（一）完善内控制度，保障基金安全我局高度重视内控制度建设，根据医保基金监管的法律法规和政策要求，修订完善了医保基金内部控制管理制度。该制度明确了基金收支管理、财务管理、内部审计等方面的具体要求,并建立了严格的权限管理制度，确保基金使用的合法合规。同时,我们还加强了对内

4、控制度执行情况的监督检查，确保各项制度得到有效落实。（二）制定年度计划，强化日常巡查为加强对医保基金的监管力度，我局制定了医保基金监督年度工作计划。该计划明确了监管的重点领域、关键环节和具体措施，并建立了日常巡查、突击检查等多种检查方式。通过定期对辖区内定点医药机构开展现场检查，加强对异地就医、零星报销单据的稽核工作，持续巩固基金监管高压态势。（三）建立诚信体系，提高监管效率为提升医保基金监管的效率和准确性，我局建立了全市医药机构诚信管理体系。该体系将信用监管融入医保基金监管全过程,对信用等级在A级以上的医疗机构，抽查率降至50%；对信用等级在B级及以下的，抽查率提高到90%。通过实施差异化监

5、管措施，既提高了监管效率，又促进了医药机构的自律管理。三、优化技术支撑，提升监管水平，上好“技防”安全锁（一）加强线上动态管理，实现智能监控我局充分利用现代信息技术手段，建立了医保基金智能监管子系统。该系统通过实时监控医保基金使用行为，及时发现异常数据并进行分析处理。同时，我们还根据政策调整和市场变化，同步调整药品限制医保基金支付范围审核规则，确保智能监控的准确性和有效性。通过线上动态管理，实现了事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升了监管的精准化和智能化水平。（二）线下精准监管，落实全流程管理在加强线上动态管理的同时，我局还注重线下精准监管。通过医保信息化智能监测手段，对医保服务事

6、前、事中、事后全流程进行线下精准监管。我们定期组织现场检查，对定点医药机构的医保基金使用情况进行全面核查，确保各项政策得到有效执行。同时，我们还建立了医保基金使用行为投诉举报处理机制，对群众反映的问题及时进行调查处理，并反馈处理结果。（三）加强数据共享，提升监管效能为进一步提升医保基金监管效能，我局积极推动与相关部门的数据共享和互联互通。通过加强与卫生健康、公安、纪检、市场监管等部门的协作配合，实现了多部门联合执法、信息数据共享和互联互通协同监管。这不仅提高了监管效率，还降低了监管成本，为医保基金的安全运行提供了有力保障。四、凝聚监管力量，深化部门联动，立足“群防”聚合力（一）聘请社会监督员，

7、动员社会力量参与为充分发挥社会监督的作用，我局聘请了人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等社会监督员，共同参与医保基金监督管理工作。这些社会监督员来自不同领域和阶层，具有广泛的代表性和影响力。他们通过参与现场检查、提出意见建议等方式，为医保基金监管工作提供了有力的支持和帮助。（二）建立联席制度，加强部门协作配合为加强部门间的协作配合，我局建立了医保基金监管部门联席制度。该制度明确了各部门的职责分工和协作机制，并定期组织联席会议，共同研究解决医保基金监管工作中遇到的问题。通过与卫生健康、公安、纪检、市场监管等部门的紧密合作，我们共同打击了欺诈骗保等违法行为，维护了医保基金的安

8、全和稳定。（三）完善网格化管理，实现常态化监管为实现对医保基金的常态化监管，我局建立了市、县、乡、村四级网格化管理体系。该体系将医保基金监管工作纳入各级政府的工作职责和考核范围，形成了一级抓一级、层层抓落实的格局。通过加强网格化管理，我们实现了对医保基金使用行为的全方位、全过程监管，确保了各项政策得到有效执行。成效与展望通过实施上述措施，我局在医保基金监管方面取得了显著成效。一是基金收支平衡，结余合理。近年来，我局医保基金的收支结余率始终保持在合理水平，为医保制度的可持续发展提供了有力保障。二是监管机制不断完善，监管效能显著提升。通过加强人防、制防、技防、群防等方面的建设，我们构建了全方位、多

9、层次的医保基金监管体系，有效遏制了欺诈骗保等违法行为的发生。三是群众满意度不断提高，社会反响良好。我们积极回应群众关切，加强宣传教育和投诉举报处理工作，提高了群众对医保政策的知晓度和满意度。展望未来，我局将继续按照上级部门的部署和要求，进一步加强医保基金监管工作。一是继续完善内控制度建设，加强对医保基金使用行为的监督检查和风险评估工作。二是加强信息化建设，提升智能监控和审核水平，实现对医保基金使用行为的实时动态管理。三是深化部门联动机制建设，加强与相关部门的协作配合和信息共享工作。四是加强宣传教育和培训工作，提高干部职工的法制观念和专业素养以及群众的参与度和满意度。通过这些措施的实施，我们将不断健全医保基金监管机制，守好群众的“救命钱”，为构建和谐社会和全面建设社会主义现代化国家作出积极贡献。