医保飞检现场检查准备工作及自查重点.docx

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1、医保飞检现场检查准备工作及自查重点一、现场检查的主要任务及流程现场检查的核心任务是审查医疗机构在特定期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况。通过疑点和问题线索，利用大数据比对筛查，最终确定违规金额。现场检查的主要流程病历、费用清单及科室现场检查：发现疑点线索。数据提取与大数据比对筛查：根据疑点线索，提取数据规则进行筛查。佐证资料固定与核查：进一步核查疑点数据，拟定疑点违规金额。报告书写：编写医疗组检查报告及检查情况反馈表，包括问题类别、违规项目、违规行为描述、违规人次、违规金额、违规认定依据等。二、现场检查前期准备!资料准备！*市基本医疗保障定点医疗机构（定点零售药店）协议三大目录*市医疗服

2、务项目指导价格汇编医保相关其它各类政策人员分工组长：全面负责医疗组工作。医疗专家:根据专业特点分工，核查病历、费用清单及科室现场。医保工作人员：配合医疗专家，提取病历、笔录、使用行政执法仪、找准政策依据、编制疑点规则、核查疑点问题、书写小组检查情况反馈及处理资料安全等工作。合理提取病历！导出包含出院病人姓名、身份证号、性别、入院时间、出院时间、住院科别、项目编码、项目名称、医院服务项目名称、数量、发生金额、统筹报销金额等数据的病历。确保各科室及病种全覆盖，对出院病人较多的情况，抽取平均费用的病历和费用清单。三、现场检查发现主要问题及其处理方式（一）违反三目录政策：指临床在使用药品目录，诊疗项目

3、与服务设施时，超过医保目录限制支付范围并纳入医保结算。超医保限制性用药并纳入医保报销发现的问题根据十医保发20206号文件中医保药品目录说明，人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，发现被检查时间段内，住院患者使用超过医保药品目录限制支付范围并纳入医保结算。检查方法：把纳入医保报销的人血白蛋白药品导出来，按使用该药品支数从高到低的排序出来，把使用支数多的病例根据住院号找出来，对照病历比对疾病名称和记录的病情，并查化验检查报告单。不在“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白高于30gL（一定要把化验检查报告单和病历中佐证现场复印并加盖单位

4、公章）”范围内，把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规费用。限门诊用药用于住院患者支付发现的问题根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，发现被检查期间，住院患者使用限门诊用药并纳入医保结算。检查方法：把限门诊用药品种，在医保住院报销的数据库中查找出来，涉及n个品种，涉及n人次，统计涉及金额n元。把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规金额。限于工伤、生育保险患者支付的药品纳入普通住院患者医保支付发现的问题根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,被检查期间,住院非工伤保险患者使用仅限工伤保险支付的药品并纳入医保结算。检查方法：把仅限工伤、生育保险支付用药品种，在医保

5、住院报销的数据库中查找，查找出来数目，涉及n个品种，涉及n人次，统计涉及金额n元,把违反医保药品目录及相关政策，拟定为疑点违规金额。（二）违反价格政策超标准收费发现的问题磁共振平扫（LOT）,通过检查医疗器械注册登记表，医院的磁共振设备型号、规格为：LoT。根据*市医疗服务项目指导价格汇编规定，价格以场强IT为基价，超过IT加收20%,不足IT的按70%收费。医院应按照IT为基价/每部位进行收取，而医院实际按超过IT加收20%每部位收取，且第二部位未进行减半收取。检查方法：检查医院的磁共振设备说明书、型号为1T,对加收20%及第二部位未进行减半收取的费用，拟定为违反物价政策疑点违规费用。超收床

6、位费发现的问题现场检查发现各科均存在病房外走廊、过道临时增加床位现象，加床患者的床位费均按照正常物价规定标准收取。检查方法：根据湖北省公立医疗机构病房床位价格管理办法鄂价农医【2015】169号中文件规定，在病房外走廊，过道临时增加的病床，三级医疗机构按不超过10元/床日，二级及以下医疗机构按不超过6元/床日执行，此类病床不得收取空调费和取暖费。此类现象违反医疗服务价格规定，将超收床位费的金额拟定为疑点违规金额。重复收费发现的问题根据*市医疗服务项目指导价格汇编中内容气管切开护理,项目内涵为“含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布；包括气管插管护理”。同一患者同一天收取了气管切开护理费用同

7、时又收取了吸痰护理的费用。检查方法：在医保数据库中，利用数据提取，同一患者同一天收取了气管切开护理费用同时又收取了吸痰护理的费用，根据收费标准,把吸痰护理单价为N元，涉及数量N次，统计涉及金额N元，拟定为违反物价政策疑点违规费用。血液灌流同时收取血液透析费用(血液灌流含血液透析).检查方法同上。串换项目收费发现的问题执行原药品，诊疗项目，医用耗材，器械或服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算；将医保目录外或医保丙类的项目，串换为医保甲类，乙类项目结算，或套用高标准收费；部分手术，检查；新设备项目未获得有关部门审批且无收费标准,但套用医保诊疗服

8、务项目收费。检查方法：纳入医保项目名称微波治疗，物价收费标准一级价格是22元/部位。经到设备科实地核实，该院没有购进此治疗设备，实际治疗项目为特定电磁波治疗器(TDP),*市医疗服务项目指导价格汇编中无此项目收费，将微波治疗涉及费用全部，拟定为疑点违规费用。请设备科相关工作人员出具无此治疗设备购置记录，签字盖章；并做好问题笔录。检查方法：在骨科耗材检查中发现医院串换耗材名称收费，将普通螺钉（一般价格50元/枚）串换成高价锁定螺钉（1000元/枚）收费。在医院影像系统中，调取患者手术后做的耗材的影像资料，将使用的耗材影像特征与结算清单的耗材及病历手术记录中的耗材进行比对，看是否一致，把不一致影像

9、资料留存并打印，医院盖章，并做好问题笔录。将明确是串换耗材名称进行收费的金额拟定为疑点违规费用。自立项目收费发现的问题根据*市医疗服务项目指导价格汇编中“除外内容”“说明”中规定“本规范对于项目应提供的不得另行收费的服务、药品、试剂、器械、医用消耗品及卫生材料等均作出严格规定。”同一患者同一次在收取葡萄糖测定同时又收取血糖试纸的费用。检查方法：在费用清单中发现同一患者同一次在收取葡萄糖测定同时又收取血糖试纸的费用，随后查询*市医疗服务项目指导价格汇编中内容说明，确定血糖试纸不能另外收费，通过大数据提取同一患者同一次在收取葡萄糖测定同时又收取血糖试纸的费用，血糖试纸涉及N张，计算涉及金额N元，血

10、糖试纸的费用违反物价政策，拟定为疑点违规费用。不合理收费发现的问题根据*市医疗服务项目指导价格汇编文件规定,X线数字化摄像一张胶片多次曝光每增加一次曝光加收5元，不得按曝光一次收取全费。检查方法:在医保数据库中，利用数据提取，同一患者同次检测，DR摄影的次数和胶片数，用DR摄影的次数减去胶片数，剩余值就是曝光要加收的，再乘以全费与曝光加收5元的差，涉及N次,统计涉及金额N元违反物价政策，拟定为疑点违规费用。医技辅助检查检验方面医技辅助检查检验方面核查方式：1、仔细阅读物价政策。2、提供检验项目及检验仪器的清单，了解各实验室是否具备有对各检验项目检测的能力。现场察看是否有相应的仪器设备。3、提供

11、检验项目的清单，了解各实验室是否在做该项检验。4、提供各项目的试剂说明书，了解各检验项目使用的方法学。5、第三方送检的项目，要查看合同时间是否在时间窗内。同时查看是否合同里规定的检验项目。医技辅助检查检验方面主要存在问题特别是高物价项目是关注的重点，肌钙蛋白，过敏源，自身免疫检测。对应的方法学是否一致，有没有套用高收，不合理的加收。了解是否有计算值进行收费，如间接胆红素。建立超大组套，涉及过度医疗的违规行为。肝功能，肾功能,血糖，电解质，对住院患者进行检测是合理的。但什么免疫球蛋白，抗0,类风湿等均可判为过度医疗行为。同类临床意义的检测项目组套检测不合理，需要渐进式的进行验证检测才合理。例如：

12、梅毒螺旋体抗体筛查试验（是梅毒感染和监测的一种主要指标），梅毒快速血浆反应素试验（用于观察患者的治疗效果，有无复发和再次感染）。收取了组合费用后，还进行拆分收费。例如：收取全血细胞计数的同时又收取白细胞、红细胞计数，白细胞分类进行重复收费等。粪便常规中虫卵的检测是否进行。许多需要图片检测的项目，有时无法查证，但可以通过玻片的消耗来查证，让科室提供玻片相关耗材的年清单，核对与报告结果基本一致。肿瘤标志物的大组套的设置是不合理，存在过度医疗的嫌疑,应该建议医院按照系统设置如消化系统肿瘤标志物，男性生殖系统肿瘤标志物，女性生殖系统肿瘤标志物，呼吸系统肿瘤标志物。套用非本项目的方法学收费。具体违规项目

13、明细大致如下：重复收费：同一患者同一时间收取全血细胞计数的同时又收取白细胞分类计数；串换收费（套用非本项目的方法学收费）：例如铁测定，实际使用离子选择电极法时，套用干化学法收费;多收费（无收费依据的）：无物价加收标准，对凝血酶时间测定（TT）仪器法另外加收；多收费（有收费无检查结果）：异常红细胞形态检测“套餐式”检查且无检查报告；过度医疗：同一患者做了超敏C反应蛋白同时检测c反应蛋白测定（CRP）,c反应蛋白测定属于过度医疗收费。不合理收费：血清间接胆红素测定是通过计算数值得出检验报告结果，不应进行收费；（三）不合理医疗行为超药品说明书适应症范围用药并纳入医保支付发现的问题现场检查病历中发现,

14、多名患者使用红花黄色素氯化钠注射液超药品说明书适应范。根据*市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第四章第二十七条规定：乙方应当采取措施规范用药管理，纳入医保的用药应遵循药品说明书，超出药品说明书适应症缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。红花黄色素氯化钠注射液说明书明确使用的适应症为冠心病稳定型劳累性心绞痛,医院为无任何与冠心病相关疾病诊断的参保患者使用红花黄色素氯化钠注射液药品并纳入医保报销。检查方法：把纳入医保报销的红花黄色素氯化钠注射液导出来，按使用该药品支数从高到低的排序出来，把使用支数多的病例找出来,根据住院号把病历找出来，把疾病名称进行比对。在“使用的适应症为冠心病稳定型劳累性心绞痛

15、，将任何与冠心病相关疾病诊断，文献资料范围内”的，视同为合规费用进行删除，剩下的部分根据服务协议及相关政策，涉及N人次，单价N元/支，涉及N支，统计涉及金额N元，拟定为疑点违规费用。超执业范围收费发现的问题不合理收取行为观察和治疗、精神科A类（简明精神病评定）、精神科B类（精神护理观察量表）、精神科C类量表测查等精神专科项目的费用。检查方法:查医院执业许可证中无精神科，也无精神科专科医生,可以把精神专科项目的费用在医保数据库中提取，违反医疗常规，拟定为疑点违规费用。分解住院发现的问题在医保结算数据中抽查病历时，发现同一患者同一病种短时间内多次的办理住院登记。检查方法：从被检查时间段内医保结算数据中，在短时间内，同一患者同一种疾病在本院两次或多次办理住院登记的患者（急诊除外），必要时再将相关的病历根据住院号找出来核实，两次以上拟定为疑点违规费用。无耗材收费发现的问题未购进肺动脉压和右心房压力监测服务所需的漂浮导管医用耗材（无购置耗材记录），无能力为患者开展该项服务，但收取患者肺动脉压和右心房压力监测项目费用。检查方法：到医院耗材科室，在医院管理系统中查询漂浮导管医用耗材购置记录，发现无购置漂浮导管耗材的任何记录；请相关工作人员出具无此耗材购置记录，签字盖章；并做好问题笔录。肺动脉压和右心房压力监测单价N元/次，