职工困难家庭救助入户核查表.docx

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附件2困难职工入户走访核实评估调查表困难职工姓名：性别：身份证号：文化程度：家庭成员与困难职工的关系姓名性别年龄文化程度从业单位或就读学校及年级月平均收入（元）吃和穿是否存在困难是、否家庭年总收入（元）家庭年必要支出（元）家庭月人均收入（元）子女教育是否有保障有、无医疗保障职工医保居民医保新农合职工医疗互助有、无有、无有、无有、无住房保障有无自有住房有无租房有、无有、无低保保障家庭成员是否享受低保是（人）、否致困原因帮扶措施所在单位工会入户核查意见（是否建档、继续帮扶或退出帮扶）工会盖章年月日注：凡是“有”、“无”、“是”、“否”的栏目直接在“有”、“无”、“是”、“否上打。帮扶措施主要指生活救助、医疗救助、子女助学或其他。走访结束请附上走访照片。从业单位月收入（元）家庭住址：联系电话：职工本人签字:走访人员签字:调查时间:年月日

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