证券期货市场诚信信息查询申请表.docx

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1、证券期货市场诚信信息查询申请表申请主体信息（必填）申请主体姓名/名称证件类型口居民身份证口组织机构代码证证件号码申请主体类型：口公民口发行人口上市公司口证券公司口基金管理公司期货公司口证券投资咨询机构口律师事务所会计师事务所其他：查询对象信息（必填）查询对象姓名/名称证件类型口居民身份证口组织机构代码证证件号码查询目的：口查询本机构/本人诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟任董事、监事、高级管理人员诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟参与本公司并购、重组的公民、法人或其他组织诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟委托的证券公司、证券服务机构及其相关从业人员诚信信息； 证券公司、证券服务机构

2、申请查询其所提供专业服务的发行人、上市公司及其董事、监事、高级管理人员、控股股东和实际控制人诚信信息； 证券公司、基金管理公司、期货公司、证券期货服务机构申请查询已聘任或拟聘任的董事、监事、高级管理人员或其他从业人员诚信信息。查询对象同意栏目查询对象签字或盖章：年月日声明本机构/人查询获取的诚信信息，不泄露或提供他人使用，不进行以营利为目的的使用、加工或处理，不用于其他非法目的。否则本机构/人承担相应责任。申请主体（签字或盖章）：申请日期：年月日办理人信息办理人姓名身份证号码手机号码固定电话地址及邮编受理信息（工作人员填写）受理机构受理人（签字）：受理编号受理日期：年月日注：1.查询证券期货市场诚信监督管理暂行办法第十六条第（二）至（六）项诚信信息的,如未在本申请表查询对象同意栏目签字或盖章的，需要提供查询对象书面同意文件；2.本表后请附申请主体居民身份证或组织机构代码证复印件、以及办理人身份证复印件、单位介绍信或授权委托书；3.申请主体应在受理人通知办理人后及时到受理机构领取查询结果。