劳动能力鉴定申请表.docx

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工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定书编号：证件类型居民身份证其他身份证件号码联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择） 1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目；5.其他申请主体（请在口内打J单项选择）1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍:鉴定依据:专家组意见:1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残.级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食；口d）穿衣、洗漱；口b）翻身；e）自主行动。口c）大、小便；口3.配置辅助器具确认经鉴定O鉴定专家签名及意见：O专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖；配置辅助器具确认_O审核人签名（印章）:（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）