定点医疗机构、DRGDIP改革定点医疗机构、零售药店线上、线下考核项目及评分标准.docx

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1、附件：nL定点医疗机构线上考核项目及评分标准2.定点医疗机构线下考核项目及评分标准3.DRG/DIP改革定点医疗机构线上考核项目及评分标准也4.DRG/DIP改革定点医疗机构线下考核项目及评分标准酉5.定点零售药店线上考核项目及评分标准图6.定点零售药店线下考核项目及评分标准附件1定点医疗机构线上考核项目及评分标准（50分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值药品耗材采购（10分）4分药品、耗材采购占比：高价采购非中选产品量占同品种采购量比例高于50%以上的扣2分；每批次全采购非中选，扣4分。采购非中选产品量超过40%,扣2分。3次以上采购高价药品、耗材，经提醒约谈后未整改的扣4分

2、，扣完为止。4分集中带量采购政策执行情况：药品、医用耗材集中带量采购协议约定量完成情况，每有一种未完成的，扣0.5分；报量少于实际采购量70%的，扣2分，扣完为止。2分药品、耗材价格过高品种占比：线下采购高价备案药品、耗材占比超10%的，每种药品、耗材扣0.5分，扣完为止。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值门诊费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标，各统筹区可以结合工作实际设定其他考核指标）（8分）4分门诊医疗费用总额增长率：门诊医疗费用总额为统计时段内门诊医疗费用汇总O%率二（本年度门诊医疗费用总额一上年度门诊医疗费用总额）/上

3、年度门诊医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。4分门诊人均费用增长率：门诊人均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人数。增长率二（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。

4、）注：不含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值住院费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标，各统筹区可以结合工作实际设定其他考核指标）（8分）4分住院医疗费用总额增长率：住院医疗费用总额为统计时段内住院医疗费用汇总O率二（本年度住院医疗费用总额-上年度住院医疗费用总额）/上年度住院医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不

5、含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。4分住院人均费用增长率：住院人均费用二住院医疗费用/出院人数。增长率二（本年度住院人均费用-上年度住院人均费用）/上年度住院人均费用*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。住院实际报销比例（5分）5分医保统筹基金支出/总医疗费用*100%,较上一年度降低的，每降低1个百分点扣2分。（不含跨省异地就医人员及离休人员）。项目名称和分值考核内容及扣分标

6、准扣分内容扣分分值疑点反馈及时率（5分）5分疑点反馈及时率二本年度结算单据疑点明细未超时反馈条数/本年度结算单据疑点明细总条数*100%,疑点反馈及时率小于92%的，每下降1个百分点扣1分。信息管理（6分）6分医保码（医保电子凭证）结算率低于50%的扣1分（除儿童医院外），定点医疗机构未接入国家医保信息平台处方流转中心的扣2分。结算清单（8分）8分及时上报出院患者信息，医保结算清单数据上报完成率每降低1个百分点扣1分。上传病历数据校验通过率不足90%的，每降低1%扣1分。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值就医管理（20分）10分未认真核对参

7、保人就医相关证件，经查实存在冒名就医的，每例扣1分。未按规定健全和落实就诊、检查、治疗等登记制度的，未建立门诊慢（特）病管理制度和工作程序的，每项扣0.5分。未严格落实处方管理规定，在用药、检查、治疗等方面与医嘱不符的，超常规用药，搭车开药、检查、治疗的，每项扣0.5分。降低住院标准或将符合出院条件的参保人滞留在院，发现或收到投诉、举报等一例扣0.5分。未按要求书写门诊病历，未合理收治、超常规用药存在不合理费用的，扣0.5分。未如实准确记录患者致伤原因或意外受伤情形的，每例扣0.5分。以医保政策或其他不合理原因，要求参保患者中途出院、分解住院、重复住院、推诿拒收病人的，发现或收到投诉、举报等一

8、例扣1分。国家、省级飞行检查中发现违规情况严重，被点名批评通报的，此项不得分。1分不符合适应症用药，加重患者自费负担的，每查实一例扣0.5分。向患者提供重点监控药品、自费药品、自费诊疗项目或自费医用耗材，未经患者同意有医保内可替代不使用的，查实一例扣0.5分。2分参保患者住院期间需使用（除原研药外），医疗机构未配备且不临时采购，让参保患者院外购药的，一次扣0.5分。2分未严格执行国家和省药品、耗材价格政策以及诊疗项目收费规定的，发现一例扣0.5分。医疗机构及医保医师未合理收治，未按照医保支付范围准确结算，存在不合理收费的，每查实一例扣1分。医疗机构或医保医师被投诉举报，经查实确存在问题的，每例

9、扣0.5分。5分电子处方流转率低于70%的，扣0.5分；低于60%的，扣1分；低于50%的，扣3分。未能满足患者正当电子处方开具需求的，每发现一例，扣1分。结算管理1分未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度和药品安全管理制度的，每项扣0.5分。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值（6分）1分未实现医保结算票据由打印社保卡号改为打印国家统一医保信息平台人员编号的，扣1分。1分未实现医疗费用结算一站式服务、一窗口办理、一单制结算并提供医疗费用结算单据和相关材料的，扣1分。1分未实现每日上传完整费用清单的，扣1分。1分未在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的，

10、扣1分。1分未及时结清集中采购产品货款的，每次扣0.5分。信息管理（9分）1分未按照要求，实现数据全量上传的，每次扣0.5分。1分未实现标准化编码全流程带码应用，未实现医保码就医购药全流程应用的，每项扣0.5分。2分落实事前事中智能监管、自费结算、进销存数据上传、接入医保支付资格人员评分系统，在挂号环节显示医师医保得分情况，一项不达标扣0.5分，未实现药品追溯码全量采集上传的，扣1分。3分未按要求完成医保码“一码付”建设，未实现参保人医保码一次展码，医保和自费同时结算的，未在明显位置宣传推广医保码“一码付”的，扣3分。2分严格贯彻执行15项医疗保障业务编码标准，按要求规范准确维护、应用各项业务

11、编码，未按要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣0.5分。机构信息、定点协议等信息发生变更时，未在规定期限内在国家动态库维护平台做信息更新维护的，扣1分。加分项（10分）10分1.按时完成全部约定采购量的，加1分。2.每配备1个国家谈判药品，加0.05分，最高加1分。3.使用医保码结算率超过50%,每提高10%加0.5分，最高加2分。4.医保智能监管系统对接准确的，加2分。项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值5.月度结算结账确认及时率在100%的，加2分。6.获得省级及以上医保部门相关荣誉的，在省医保局工作动态、微信公众号宣传推广的，每次加0.5分，

12、最高加2分。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。加分项累计最高不超过10分，考核线上线下总分值不超过no分。一般情况下医疗机构考核得分：考核得分二（线上考核得分+线下考核得分）*考核系数。考核系数（出院人次变化情况）二同级医疗机构出院人次变化情况/该院出院人次变化情况同级医疗机构出院人次变化情况二本年度同级医疗机构出院总人次/上年度同级医疗机构出院总人次*100%该院出院人次变化情况二本年度出院总人次/上年度出院总人次*100%（以上住院人次数不含跨省异地就医人员及离休人员）附件3DRG/DIP改革定点医疗机构线上考核项目及评分标准（50分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值

13、约口口耗材米购（10分）4分药品、耗材采购占比：高价采购非中选产品量占同品种采购量比例高于50%以上的扣2分；每批次全采购非中选，扣4分。采购非中选产品量超过40%,扣2分。3次以上采购高价药品、耗材，经提醒约谈后未整改的扣4分，扣完为止。4分集中带量采购政策执行情况：药品、医用耗材集中带量采购协议约定量完成情况，每有一种未完成的，扣0.5分；报量少于实际采购量70%的，扣2分，扣完为止。2分药品、耗材价格过高品种占比：线下采购高价备案药品、耗材占比超10%的，每种药品、耗材扣0.5分，扣完为止。门诊费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标，各统

14、筹区可以结合工作实际设定其他2分门诊医疗费用总额增长率：门诊医疗费用总额为统计时段内门诊医疗费用汇总。增长率二（本年度门诊医疗费用总额-上年度门诊医疗费用总额）/上年度门诊医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。2分门诊人均费用增长率：门诊人均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人数。增长率二（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用考核指标）（4分）*100%实际

15、值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指20%位置医疗机构指标值。）注：不含国家谈判药品、跨省异地就医人员及离休人员。住院费用管理（增长率为同比增长率。截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标，各统筹区可以结合工作实际设定其他考核指标）（4分）4分住院医疗费用总额增长率：住院医疗费用总额为统计时段内住院医疗费用汇总。增长率二（本年度住院医疗费用总额-上年度住院医疗费用总额）/上年度住院医疗费用总额*100%实际值最低的20%医疗机构为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对