DRG_DIP改革定点医疗机构线下考核项目及评分标准.docx

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1、附件4DRG/DIP改革定点医疗机构线下考核项目及评分标准（50+10分）项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值综合管理（15分）1分医疗保障制度不健全、岗位职责不明确；医疗机构工作人员不熟悉医保政策、歪曲理解，向参保人错误解释、不解释或者推卸责任的，发现一次扣05分。2分未严格落实财务制度，未规范账目账册管理，未落实账账相符、账实相符的，发现一次扣1分。将经办机构不应予以支付的费用、因协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的，扣2分。1分运用电子屏滚动播放、制作宣传片、借助报纸刊物及新媒体等多种形式开展医保宣传工作情况。未按要求配合医疗保障部门开展宣传工作的

2、，一次扣0.2分。未设置医疗保障政策宣传栏，公布医保就医流程和打击欺诈骗保举报电话的，扣0.2分。1分未按要求参加医疗保障部门组织的业务培训或工作会议的，一次扣0.5分。未在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识的，扣1分。、1分医疗机构医护比不达标的（医护人员不含多点执业兼职人员），或实际开设床位数低于或超过标准的，扣1分。2分有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因其评审医师被通报批评、暂停或取消门诊慢特病评审资格处理的，分别扣0.5分、1分、2分。有门诊慢特病评审资格的定点医疗机构因认定超时限被患者投诉的、因违规认定和收费被通报批评的，分别扣0.5分、1分。2分公立医疗机构药品网上采购率未达

3、到90%的扣1分。公立医疗机构高值医用耗材网上采购率未达到80%扣1分。1分未严格落实集中采购医保基金结余留用政策的，扣1分。2分DRG/DIP支付方式改革过程中未形成主要领导抓改革，未建立院内DRG/DIP支付方式改革多部门协作推进工作机制，未建立院内有效沟通反馈机制，未建立院内定期召开DRG/DIP支付方式改革工作联席会议制度，未建立院内病案管理制度，未组织项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值季度DRG/DIP支付方式改革业务培训，每发现一种扣0.5分。未实现每半年在院长办公会上对DRG/DIP支付方式改革运行情况进行研究、通报和分析的，扣1分。1分医保专职工作人员配备数量与医

4、院实际开放床位之比未达到1:100,扣0.5分。具备编码资质的专职编码员与医院开放床位数之比未达到1：50,扣0.5分。1分未结合DRG/DIP支付方式改革特点完善并制定院内绩效分配制度的，扣1分。未按照院内改革后绩效分配制度组织实施的，扣1分。发现将DRG/DIP盈亏纳入院内医务人员绩效分配、医生按照病种/病组支付标准治疗的行为，此项不得分。就医管理（20分）10分未认真核对参保人就医相关证件，经查实存在冒名就医的，每例扣1分。未按规定健全和落实就诊、检查、治疗等登记制度的，未建立门诊慢（特）病管理制度和工作程序的，每项扣0.5分。未严格落实处方管理规定，在用药、检查、治疗等方面与医嘱不符的

5、，超常规用药，搭车开药、检查、治疗的，每项扣0.5分。降低住院标准或将符合出院条件的参保人滞留在院，发现或收到投诉、举报等一例扣0.5分，未按要求书写门诊病历，未合理收治、超常规用药存在不合理费用的，扣0.5分。未如实准确记录患者致伤原因或意外受伤情形的，每例扣0.5分。以医保政策或其他不合理原因，要求参保患者中途出院、分解住院、重复住院、推诿拒收病人，发现或收到投诉、举报等一例扣1分。通过修改诊断手术编码，获得更多医保待遇的高编和低编行为，发现或收到投诉、举报等一例扣1分。特例单议评审专家未及时按照要求进行评审的，每次扣0.01分。患者住院期间所需的药物、检查、治疗项目不合理地转移至门诊或自

6、费部分的费用转嫁行为，发现或收到投诉、举报等一例扣1分。国家、省级飞行检查中发现违规情况严重，被点名批评通报的，此项不得分。1分不符合适应症用药，加重患者自费负担的，每查实一例扣0.5分。向患者提供重点监控药品、自费药品、自费诊疗项目或自费医用耗材，未经患者同意有医保内可替项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值代不使用的，查实一例扣0.5分。2分参保患者住院期间需使用（除原研药外），医疗机构未配备且不临时采购，让参保患者院外购药的，一次扣0.5分。2分未严格执行国家和省药品、耗材价格政策以及诊疗项目收费规定的，发现一例扣0.5分。医疗机构及医保医师未合理收治，未按照医保支付范围准确结

7、算，存在不合理收费的，每查实一例扣1分。医疗机构或医保医师被投诉举报，经查实确存在问题的，每例扣0.5分。5分电子处方流转率低于70%的，扣0.5分；低于60%的，扣1分；低于50%的，扣3分。未能满足患者正当电子处方开具需求的，每发现一例，扣1分。结算管理（6分）1分未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度和药品安全管理制度的，每项扣0.5分。1分未实现医保结算票据由打印社保卡号改为打印国家统一医保信息平台人员编号的，扣1分。1分未实现医疗费用结算一站式服务、一窗口办理、一单制结算并提供医疗费用结算单据和相关材料的，扣1分。1分未实现每日上传完整费用清单的，扣1分

8、。1分未在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的，扣1分。1分未及时结清集中采购产品货款的，每次扣0.5分。信息管理（9分）1分未按照要求，实现数据全量上传的，每次扣0.5分。1分未实现标准化编码全流程带码应用，未实现医保码就医购药全流程应用的，每项扣0.5分。2分落实事前事中智能监管、自费结算、进销存数据上传、接入医保支付资格人员评分系统，在挂号环节显示医师医保得分情况，一项不达标扣0.5分。未实现药品追溯码全量采集上传的，扣1分。3分未按要求完成医保码“一码付”建设，未实现参保人医保码一次展码，医保和自费项目名称和分值考核内容及扣分标准扣分内容扣分分值同时结算的，未在明显位置宣传推广医保码“一

9、码付”的，扣3分。2分严格贯彻执行15项医疗保障业务编码标准，按要求规范准确维护、应用各项业务编码，未按要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣0.5分。机构信息、定点协议等信息发生变更时，未在规定期限内在国家动态库维护平台做信息更新维护的，扣1分。加分项（10分）10分1.按时完成全部约定采购量的，加0.4分。2.每配备1个国家谈判药品，加0.05分，最高加0.4分。3.使用医保码结算率超过50%,每提高10%加0.1分，最高加0.4分。4.医保智能监管系统对接准确的，加0.4分。5.获得国家医保局相关荣誉的，在国家医保局工作动态、微信公众号推广宣传的，获得省医

10、保局相关荣誉的，每次加0.5分，最高加1.5分。6.三级综合医疗机构开通150名副高级以上特例单议专家、三级专科医疗机构开通80名副高级以上特例单议专家、二级及以下医疗机构提供50名副高级以上专家的，每超出一名专家加0.05分。最高加2分。7.定点医疗机构特例单议专家每审核一份病历，加0.0012分，最高加3.5分。8.建立院内特例单议专家激励机制并按照执行的，加0.8分；特例单议专家每获得一次表扬的，加0.05分，最高加1.4分。备注：考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。加分项累计最高不超过10分，考核线上线下总分值不超过110分。一般情况下医疗机构考核得分：考核得分二（线上考核得分+线下考核得分）*考核系数。考核系数（出院人次变化情况）二同级医疗机构出院人次变化情况/该院出院人次变化情况同级医疗机构出院人次变化情况二本年度同级医疗机构出院总人次/上年度同级医疗机构出院总人次*100%该院出院人次变化情况二本年度出院总人次/上年度出院总人次*100%（以上住院人次数不含跨省异地就医人员及离休人员）