儿科急诊中常见问题的处理.docx

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1、儿科急诊中常见问题的处理一、小儿心、肺、脑复苏呼吸心跳骤停是指突然发生的呼吸心跳相抱停止，血液循环停止,全身涔宫都处于无有效血液交换和板度喊氧状态.用人工的方法.快速更原已中断的自主循环和呼吸过程称为心肌复河(CPR),而心肺复苏成败的关键是脏坡疗.1、心跳呼吸骤停的诊断突然意识失：磴孔扩大：大动脉搏动消逃：心音消逝或极慑慢心率：呼吸停止：心电图示等电位线、室颤或心电机械分别：眼底血管血流中断.心跳呼吸舞件是临床上最紧急的状况，切忌逐项落实诊断指标或等待会诊.临床上凡突然发生意识丢失伟大动脉搏动或心音消逝，即应诊断，坚决进行复苏。2, IX苏程序和方法心肺脑红苏(CPGR)分为心肺史苏木和红苏

2、后处理两个阶段,其步骤为：A.通畅气道：B.人工呼吸：C.人工循环：D药物治疗：E.心电监护：F.除颤：G.记录：H.低温处理。临床证明，造成小儿心跳停止的域主要缘由仍I口是呼吸费竭，在绝大多数状况下严娘的低氧血疥是其干脆缘由，原发性的心跳臊停在儿科比较少见，I1.小儿心脏对缺乳的耐受性比成人为灯.人工呼吸给氧以后较简单复跳.我们在临床抢救上遇到仅给人工呼吸、心跳自然复原的状况不占少数，我们认为，在儿科ABC程序更为适合.在呼吸或建方法的选择上，气管内插管人工呼吸仍旧是地有效，把握性也最强的呼吸复苏措施.在有条件的状况卜应首选,即能准确的保持气遒通畅，清除呼吸道分泌物，正压给X.乂能经气管内给

3、药通过过度通气降低颅内压。在无条件气管内插管时,口对口或U对球人工呼吸或复苏器人工呼吸仍不失为彳f效的简便易的方法，适于现场急故.啾谕气道在儿科不适用，电纯丛导管吸软是极然错误的,呼吸兴奋剂应用可增加时缺氧坡感组织的耗黑吊.加重腼损伤。近来有报道,复苏时吸入高浓度(IO0%)氯反而会加剧S1.苏12-24小时神经系统致残率.而赐子低浓吱(21%)乳，期效果更好，这可能以再流注损伤和中枢神经系统氧化损伤有关.胸外手法心脏挤压仍是大多数儿科心肺复苏最一般应运的方法，但应用遨：动作不能过猛，以防引起肋骨骨折、心包出血、气胸或肝睥损伤：心外按压与放松至少应保持1:1.不要采纳冲击式按压,放松时按压的拇

4、指或手掌不附离开按雅典胸骨：做心Itt按球的同时应做有效人工呼吸，通常按压与人工呼吸比为5:1.切忌按压中反复听诊中断按压.3、药物心脏复苏它是更苏过程中重要环节，但必经在建立人工呼吸和循环之后,或同时迸行，目的是提高心脏等重要脏的灌注压和血流S1.2.1. 用药运径的选择很多探讨表明,沛脓、气管内、心内注射三种给药途径发挥作用时间范本相同，睡于心肺北苏时上腔静脓系统和肺循环尚存血，因此，首选静脉和气管内给药.心内注射干扰脚部按压，难于精确注入心室，常导致心饥、心内膜及冠状血管损伤，近年已渐渐废弃.2.2. CPR用药的评价肾上腺素是CPR首选药物，具有。a、B受体兴奋作用，小剂苗主要兴奋B受

5、体，扩血管，增加心率和心肌收缩力。中等剂境具有。、B双重作用，大剂房主要为受体兴奋作用,收缩外周血管,增加外周网力.提高主动脓舒张压.目前认为CPR用药苜先应增加心脏濯注压，确保冠状动脓充盈和脑淮注，大剂Jit肾上腺素的应用被越来越多的国内外学者接受，但肾上腺素最佳治疗剂敬仍存在较大争议，小剂讨无效，盲目超大剂最可致心肌季缩，增加有副作用，目前举荐的剂量是I对心跳未完全停止者：首次用常规剂量0.O1.mg/kg(度1：1(00().静脓注射或骨M给药.首次气管内给药滴入0.1.mgkg(浓度1.1000).无效可重复递增剂量至0/-02mgkg(I：1000，静脉注射23次，也可以20UgXk

6、g.min)速度持续龄脉滴注，一旦心跳红原即应减量至0.05ug(kgmin),以兴奋B受体增加心肌正性肌力对心跳完全停止者，首次应用大剂的肾上腺素0.1.-02mgkg,忏上腺素可被璃性液灭活,且在酸中毒和低领时作用减轻,应用时应加以留意.界丙肾上腺素是埴纯B受体兴奋剂，干脆升压效果差,对改善冠状动脓港注不利，且增加心肌耗氧圻，己不作为更苏常规用药，因去甲肾上腺素U受体效应太覆，可致四周血管剧烈收缩、痉挛，增黑心脏后负荷和心肌耗氧，亦不宜选用。3.2.2阿托品适用于房室传导阻滞和气管内辅管所致心动过缓和低灌注.对持续性心动过缓的疗效不如肾上腺素,用于心跳骤停,疗效也不聊定，静脉给药刑信002

7、mgkg,单次最小剂量(Mmg,最大2mg,必要时5分钟后可重笑用，域性药物多年来碳酸氢钠始终被举荐为CPR必用药物之一，因为循环一旦中止,酸中称快速产生,可严娘的抑制心脏的传导系统和心肌收缩力,干扰脑皿管自动调整系统,使毛细血管遍透性增加，加苗脑水肿,灭活肝素，促发DIC.目前观点是CPR早期碳酸氢纳应少用、慎用，在确保有效通气和淞注的防堤下，首剂5%NaHCOm1.kg,其后若复苏过程没持续10分钟，母次Im1.Zkg或据血气分析将PH订正至7.25.葡萄糖近来很多资料证明.CPR过程中存在着一过性高做勉.其缘由可能与严竣的应激反应和肤岛素拮抗效应有关，严般的高血糖提示预后极差，在严峻缺氧

8、状态下，高.血压可转化为高乳酸血症，加正组织酸中毒，而高渗透性无疑加剧腋损伤，因此，严格限制外源性儡司轴输入是必要的，花CPR期间，化用牛.理盐水或低于5%的低铺液，但若经生化检险发觉患儿的确存在低而精可静脉怆入25%匍荷框2InWkg05-1.gkg)若存在严液的高血精可试用肤岛素，使血抵维持在正常而限，对中枢神经笑原有益.钙剂钙为心肌兴奋收缩照联所必需的介顺，但细胞内外钙浓度差为1000100OO倍，当组织器官缺血缺氯，再灌注损伤时,钙泵失灵，大量钙进入细恂内，导致钙超载，造成细胞不行逆破坏和最终死亡.因此.史苏时已不作为常规用药.在CPR中应用钙剂的指征是低传(离子钙低于0.8mmo1.

9、儿)，高钾、镁血症，剂麻是：箭轴酸钙100200mfrkg.fii2g次；氯化钙是255Omg/kg,G大为Ig/次，而首次给钙速度不应超过100mg/min,以辞免发生心动过援利多卡因儿科心跳骤停以心动过缓和停跳多见,室颤发生不足10,且常与水电解质酸戚紊乱布关，故只彳r在电除族失败或狂律后预防复发时应用，用法：负荷麻为Img/(kg次)的脉注射，然后马上给维持崎20-50ug/(kgmin),有效血液度为1.5-5.Omgz1.其他药物有人用血管惊慌素11,以提高主动脓舒张压及冠脉压，改善左室和脑谭注，认为有效.还有主见在心跳复原后应用多巴胺和多巴附丁胺以进一步改善和稳定循环功能.4、脑复

10、苏脑复苏是一个综合治疗措施，强调在心肺或方一起先就必需兼顾到。亟点是解决脑水肿和再灌注损伤问题，为脑细胞功能的发原创隹条件.4.1确保脑有效浮汗年小点是实行上动的措施订正低血压和严峻的心律失常.”有维持平均动脉压(MAP)高出颅内压ICP50mmHg时，脑组织才健行到行效的潴注,应使CVP雒持在8-IOmmHg,尿量维持在0。-Im1./(kgh),血钠及渗透压在正常范圉,否则应尽快调整输液价或输液成份,应用抗心律失常药和血管活性药以提商血压.42主动限制颅内压降低腑曼织容积,高港脱水剂20%甘露醉,每次0.51.g每4一6小时，于1530分钟静脉输入：啖富米(速尿)每次ImgZkg,可附情与

11、港透性利乐剂交替运用，脑水肿流轻后Ai贱削减脱水利尿剂用;匕.轻症低钠血症通过适当限水、补充等张液，在24小时内缓慢订正，当出现严竣的低钠.即有明显神经系统疾伏或血清Na120mmo1.11.,应用3%NaC1.快速提高由钠到12OmmO1.，1.以匕以缓耨临床症状.所补钠ht（mmo1.1.）=（1.30-测得血钠伯）X体里X（0.6,先补半R1.在4小时内补完，然后再测血钠（ft的情再补.假如患儿同时伴有明显的低近白血症也应仃正，可给白蛋白0.5-怆/kg部脓输入,大剂量激素，地塞米松12mg.Ukgd）,分156小时1次静脉注射，可减轻脑组织炎症反应和细胞水肿,削减溶出和脏积液生成,同时

12、具有抗自由基及稳定细胞膜作用.低温疗法应用（体温每降低1P.脑代谢降低6.7%,帧内压降低5.5%）,通常将肛潮降至35C,维持24小时，通常在确保有效通气的状况下，可采纳亚人工冬眠方法：即用S（丙嚎和异丙嗪各ImgIkg镶慢静脓注射,同时再各用Img/kg肌肉注射，并给5%巩的水合纵假Im1./kg保留游顺,以诱导进入深眠状态（对冰敷无反应）.而后川37C讯毛巾全身擦浴.并冰敷大血管，使体温在2-3小时内降至35-37-C,以后每6小时再用就丙嗪和异丙嗪各1次，雄持1218小时，后渐渐撒去冬眠药与冰袋，自行宾温,尤其应强调头部用都降温，可嵌沐帽,维持35天。其他疗法：辄向由基消除剂.如辅陆Q

13、m5mg次.每H1次肌注,用2周:维生素C0J-2mg/kg,每日I次缓慢注射,用2周：雉生素Ea1.O3mgd,分3次口椒,病情稳定后改30mgd,限1-2周；25%硫酸镁0.10.3m1./kg加入10%简的糖m1.中粉脉滴注，母F1.I次.钙通道阻滞剂,如尼莫地平0.51.mg（kgd）.分3次口即硝茶毗皖每次0.25-0.5mg/kg,称H3次1.1.服.促神经细胞养分代谢裕：如1一6二磷酸果糠100250mg（kg.d）,干脆缓慢群脉滴注1一2周：脏活素520m1./日稀株除脉输入，12周：以削减迟发性神经组织损伤和神经元凋亡。5、心肺发苏胜利的标记和放弃接着江苏的指征5.1 心肺史

14、苏胜利的标记扪及大动脉搏动,测出血压在60mmHg以上.闻及心音或心律失常转为卖性.眦孔网缩是组织淮流及氧供应所足膨的最Y指征.出现自主呼吸。口唇、甲床转红.5.2 停止心肺女苏的指征经主动抢救15-30分钟，患儿仍旧深昏迷，瞳孔扩大固定.无自主呼吸,提示脑死亡,接着亚苏胜利机会甚少,应杵止接着更苏.二、小儿心力衰竭的诊断和治疗心力衰蝴（筒称心衰）是指由于各种缘山引起的心脏排血法确定或相对不足，不能满足机体组织代谢须要的一种病理状态.临床上表现为已组织灌注不足及肺循环和（或）体循环瘀由为重要特征的一种统合症。心衰是小儿时期,尤其是婴儿的一种常见危重症之一.引起小儿心衰的病因较多，诊断心衰时，应

15、尽可能结合患儿的年龄特点了解其缘山.依据心衰时的血流湎力学及病理生理堪础，可将心衰病因大致分为以下五类：心肌收缩功能障阴：由于心肌木身病变分致心肌收缩力减弱，包括心肌炎、扩张型心肌病、心内腴弹力纤维增生病、风湿性心脏炎、川崎病、电解质紊乱等.容量负荷过重：包括左向右分流型先天性心脏病、筋媵返流性疾病贫血好脉怆液过多过快等，压力负荷过曳：包括主动脉晞膜狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压及高血压等。心率失常：包括心动过速或过缓，尤其是阵发性室上性心动过速未能刚好限制者.心肌舒张功能障碍：包括限制型心肌病、肥身型心肌病、心包堵塞、缩率性心包炎等.I、心衰的临床表现1.1 婴幼儿心克去现非特异性正状：畸睡、淡靖、乏力、拒奶、喂养困碓、烦躁多汗、特重增长缓慢,呼吸浅、快,频率Ur过SO-100次/分，肺都可何及干、混性啰书或晓鸣讦.面色茬白或者紫.四肢发凉.脉搏快二无力心动过速可有奔马律.颈静脓怒张.浮肿.1.2 年长儿心衰表现左心衰竭呼吸困难咳嗽咯血.者紫，肺部可有喘呜吾或湿步而急性肺气肿.右心衰朔水肿：起先见于身体下垂部位，严蛟昔可畏现全身性水肿.肝脏肿大常伴有上腹痛，颈静脉怒张，为肠道症状,尿少，2、诊断宁静时心率增快,婴儿180次/分幼儿160次/分,不能用发热或缺飙说明拧.呼吸困难，青紫加过,宁除时呼吸达60次/分以上.肝大达肋下3cm以上，或在亲密视察下短时间内较前增大，而不能