医疗机构延续注册登记申请书30242.docx

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1、申请号：申请日期:医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期填写说明1 .本申请书用于医疗机构执业许可延续申请；2 .附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4 .表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表14-2服务对象填写要求同4。6 .附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7 .附表14-3在每项空格中填写相应项目

2、的人数。8 .附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9 .附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10 .附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11 .附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12 .附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13 .附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人

3、数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14 .附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日15 .本申请书一式二份，下载时双面打印。医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式国营集体经济经营私营中外&资合作其他隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）翻沛区省就、姓黝属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称月艮务对象（D社会（

4、2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址邮下编码口口口口口口电话传真法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面枳m，建筑面积”建筑面积中业务用才资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数核准的诊疗科目：备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师+w药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验tf三人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员射术员放技人主任技师副主

5、任技师主管技师技师技士程术员工技人高级工程师工而助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授涮助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师普养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员人员情况仪器设备情况名称数=名称数=大型仪器设备(1)伽玛刀(10)1.照相机(2)核磁共振成像仪(HRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪GO万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环率乙烷消毒设备

6、(9)1000InA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况月艮务.门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使WOO家庭病床（张）出诊人次收入来源国家拨青t业务收入集资摘款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（7ot）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它支出两人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计口病房医嗯管理药品管理计算机营养膳食管理科研项目管理后勤管理应用财务管理人事管理其他提交资料和上级主管部门意见申

7、请需附资料（请在所提供资料的口内打mm） （一）医疗机构延续注册登记申请书； （二）医疗机构执业许可证正副本原件及复印件； （三）上一年度工作总结； （四）上一校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况; （五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件； （六）5万元以上的验资报告。保证书本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处,本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人（签名）医疗机构（公章）生口审见卫窗初意初审人（签字）：年月日股室负责人意见：签名：年月日领导意见：签名：年月日核准登记事项执业许可证登记号：批准日期：年月日有效期：年月日至年月日医疗机第一名称：构名称第二名称：第三名称：地址：邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：经营性质：医疗机构类别：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：床位数：牙椅数：诊疗科目：