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血管介入鞘管、导丝、导管产品简介操作技巧解析在血管介入领域内，通路的建立是完成腔内治疗手术的必要条件,后续的腔内治疗均需要建立在良好的血管通路之上，可以说良好的通路是手术成功的关键所在；然而通路的建立需要使用到鞘管、导丝和导管产品，这三类产品是血管介入领域内必备的器械，其起着关键的作用；1、鞘管一、鞘管的操作技巧鞘管根据其长短可分为长鞘、短鞘，单纯造影的一般用短鞘即可，根据其治疗需要还有翻山处理对侧下肢的翻山鞘、处理颈动脉的长ShUttIe鞘，处理肾动脉的肾动脉GUiding鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一侧边连通接口，可在术中抽取血样、压力监测、注入扩血管药物或造影剂。放置导丝的时候，最好使导丝尖端伸出穿刺针管腔，并且保证其进入动脉的部分距离穿刺针的尖端足够的远，以保证导丝尖端较软的部分伸出动脉穿刺点。穿刺后先行透视，之后将导丝导入理想位置。之后拔除穿刺针，拔除时需压迫穿刺点。导丝最好用肝素盐水冲洗。选择一个合适的鞘管，用肝素盐水浸泡鞘管和与之配套的扩张器,并冲洗其管腔。开始操作时，关闭鞘管侧臂的开关。扩张器底座需锁死，防止其在鞘管进入时退出。检查皮肤穿刺点是否需要进行预扩张，并确认导丝硬度是否足以使鞘管进入。使用鞘管相配套的导丝以保证鞘管的进入。如果鞘管较粗较长，或是腹股沟区有瘢痕，则要选用硬度更大的导丝。无论用哪种导丝，都要确保导丝足够长，以保证导丝尖端较软的部分置于动脉内，而导丝主干较硬的部分在动脉穿刺针内。术者用一只手轻柔的压迫穿刺点，另一只手推动脉鞘管顺着导丝进入皮肤，然后进入动脉。在鞘管置于动脉内期间，必须要持续对穿刺点进行压迫。必须逐步推动鞘管的近端部位使得鞘管逐渐进入动脉,以防止鞘管在进入组织的过程中发生弯折。鞘管在皮下前进或是后退时都需旋转鞘管进行操作。鞘管进入时，将鞘管的侧管放于方便操作的部位，通常是向着术者的方向。如果在鞘管进入的时候，扩张器的底座松动并退出，那么鞘管的开口端就会强行进入组织并可能对对鞘管本身及动脉造成损伤。这时应该将鞘管重新组装并重新进行操作。期间需压迫动脉穿刺点直至感觉到鞘管进入动脉，这样可以防止皮下淤血。在鞘管尖端进入动脉后，要减少进入时的大力度。推动鞘管开始进入动脉时会感觉到阻力，之后的进入就会很容易、平滑。如果阻力持续存在，也许是操作有误差，可以行透视检查。鞘管置入后，用肝素盐水冲洗。在用鞘管进行造影后，应该经常冲洗鞘管管腔。应该在任何操作之后都立即冲洗管腔。在对大血管或是较迂曲的血管进行操作时，最好用缝线将鞘管固定于皮肤上，以防止鞘管可能会在较粗或是口1迂曲的血管中发生滑动。如果使用的导管与鞘管是同一型号（例如5F的导管置于5F的鞘管中），那么导管将完全阻塞鞘管管腔，将不能通过鞘管侧臂注射造影剂及肝素盐水。在进腔内操作时，应明确鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架没有伸出鞘管而不能释放。如果股动脉穿刺点钙化较严重或是其周围有很多瘢痕组织，导丝可能会很容易的进入动脉，但是扩张器或是鞘管进入会非常困难。这种情况下，扩张器的尖端可能会被较硬的动脉壁弹回，整个穿刺系统，包括导丝及鞘管，可能在皮下组织中发生弯折。如果患者体态偏胖且动脉有瘢痕组织，则更容易发生上述情况。术者应导入扩张器并使皮下的导丝伸直。在扩张器放入之后，根据病情或是输送鞘管的需要，可能需要更换硬度更大的导丝。二、鞘管基本型号导丝的直径单位是英寸，“035”代表导丝的直径是0.035英寸。可供选择的导丝直径有“010、014、018、025、035及038”。每一款导丝的直径都有与之相配套的导管。最常用的导丝规格是“014和035”O导管的单位是“French"。该单位是对导管周长的描述,“French”系统是以圆周率为基础的，圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管或鞘管的“French”尺寸除以圆周率或是除以3,即可得到导管或鞘管管的直径。例如，6F的鞘管，其直径是2mm,24F的鞘管，其直径是8mm。除以3即可转换“"French”尺寸，得到的结果就是动脉穿刺点的直径。扩张器和导管都是用外径(OD)描述的，而鞘管是用内径(ID)描述的。鞘管的内径表示可以通过其管腔的器材的尺寸，如5Fr的鞘管适合5Fr的导管。标准的5Fr鞘鞘管其外径为6或7Fr,也就比血管穿刺点大1-2Fr,但其实际临床意义不大。鞘管有多种直径，常见直径在4-6Fr,因为大多数诊断及球扩导管适合这一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，骼动脉和股浅动脉(SFA)多选择6-12Fr,主动脉则需22-25Fr0鞘管有多种长度：3-5cm,10-12cm,22-25cm,30-40cm和90TOOCn1；10-12Cnl是标准长度，I适合大多数外周血管诊断和介入操作，3-5Cnl通常应用于血透通路。中等长度则适用于对侧骼动脉或股动脉及肾动脉。此类鞘管有预成形的头部或抗扭曲的特性，有助于进入主动脉分叉。某些厂商会在鞘管末端安置不透光标记以利荧光下显影。这在介入操作中尤为重要比如在释放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最长的鞘管可完成颈动脉和对侧胫动脉的介入操作。三、使用鞘管的注意事项：1、使用鞘管前，应先行用肝素盐水冲洗并擦拭鞘管及扩张器。2、关闭鞘管侧管的开关。3、反复确认鞘管型号。4、将扩张器完全锁定或插入至鞘管管底座。5、预扩皮肤入路点。6、检查导丝类型及位置。7、用扩张器预扩入路隧道。8、进行鞘管装置交换时应对穿刺点进行压迫。9、鞘管及扩张器一起输送至体内。10、输送导丝。11、插入鞘管时手持鞘管主体进行操作。12、旋转鞘管并轻柔进入皮下组织。13、压迫动脉穿刺点直至鞘管尖端进入动脉。14、鞘管的侧管向着术者的方向。15、检查鞘管上的扩张器以确认其不会退出。16、如果输送中有阻力，马上停止前进并检查。17、插入鞘管直至其底座。18、鞘管放置完成后，拔除扩张器，对鞘管进行抽吸并冲洗。19、如果鞘管周围有渗血，可以换较大的鞘管。20、切忌没有扩张器单独使用鞘管进入。21、如果鞘管尖端受损或不规则，需及时更换。22、将鞘管缝于皮肤上防止其滑出（一般不用）。23、如果导管完全充满鞘管管腔，不应向侧管内注入液体。24、应该明确鞘管尖端在血管腔内的位置。2、导丝一、导丝的结构及基本特性导丝的基本特性包括导丝硬度，操控性、柔顺性和光滑性。理解导丝现有的设计和基本结构有助于选择合适的导丝完成手术。1、结构导丝的基本结构包括内部的坚硬轴心和外部紧紧缠绕的弹簧圈。内部轴心导丝称为轴丝，保证了导丝的硬度，其向尖端逐渐变细，使尖端较柔软。轴丝外部由不锈钢弹簧圈缠绕而成。导丝内含有一较细的安全导丝，其作用是连接轴丝至外部弹簧圈的顶端，防止两者分离。通常在导丝表面涂上亲水性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。这种特性有利于导丝前进以及导管/导丝的交换。导丝的头部形状对其通过性能起主要作用，“J”型头创伤最小，不容易形成夹层或导致血管穿孔，但此形状难以通过严重狭窄的病变。导丝头部可塑形为所需形状，塑形的头部使导丝易于进入分支血管。导丝配备一个扭转装置，此装置可提供L1的旋转比率。2、分类导丝根据头端形状可分为“J”形头、直头、成角等不同类型。根据导丝的直径可分为0035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0,018英寸微导丝等。根据导丝的作用可分为穿刺导丝、选择性导丝换导丝等。每种导丝有不同长度规格(如80cm.145cm.180cm.260cm.300CnI等)。交换导丝的标准长度为145cm到300cmo145cm长的导丝可用于输送导管进行常规的造影检查。180cm长的导丝用于主动脉分叉的翻山操作，可以输送导管至对侧股浅动脉。260-300CnI长的导丝用于进行主动脉弓、颈动脉造影及主动脉支架置入等长距离操作。(1)穿刺导丝：尖端非常柔软，常用于输送导管及进行无创性操作。BentSon导丝(COOk,IncUSA)是一个比较理想的选择，它具有柔软的尖端，主体为钢化结构，直径为0.035英寸，标准长度规格为145cm,特殊病变时还可选择更长的导丝。(2)选择性导丝：操控性好，表面涂有亲水涂层。在通过狭窄病变或不规则病变时，带亲水涂层的导丝非常有用，它可以循血流通路走行。亲水涂层的导丝遇水时非常光滑，使术者感觉导丝会在操作时向前滑动，实际上这种导丝非常稳定。当需要通过亲水导丝交换不同的导管，最好选择较硬的又不易滑动的导丝。(3)交换导丝：具有坚固的内芯，因此较其他导丝更硬。将导丝操作交换导丝会确保操作的安全性。如果腔内治疗装置的入路较曲折，或是装置较粗大，那么此时就应考虑使用交换导丝了。交换导丝明显增强腔内治疗装置的通过力量，可以轻松的输送腔内治疗装置，并且可以控制腔内治疗装置顺利通过扭曲病变或是远端病变通路。Amplatz,Rosen和Lunderquist是几款比较合适的交换导丝。加硬导丝不应在最初通过病变部位时使用，因为它可能会对血管腔造成损伤。在进行复杂的腔内操作时，如进行复杂的、多支架重建血管或释放移植血管时，加硬导丝对操作的帮助非常大。二、导丝操作的一般原则操控导丝首先应明确导丝的头端与透视成像下病变部位的相互关系。耐心的观察导丝在血管腔内形态变化及行进路线。1、用肝素盐水浸泡导丝，使得导丝功能更佳。有亲水涂层的导丝在使用前必须用肝素盐水浸泡。当每次交换导丝完成时，用肝素盐水擦拭导丝。2、增强穿刺导丝柔软尖端的硬度，以便其可以顺利通过穿刺针并通过动脉入路点。3、标准的、非柔软的导丝尖端可以利用手指及止血钳塑形，使其头端变得弯曲。4、如果导丝不能通过穿刺针，应及时更换导丝。5、经常使用透视引导，如果导丝的尖端已经靠近病变但是还没有通过病变，此时须间断进行透视，保导丝尖端没有发生迁移或撞击病变区域。盲目输送导丝可能导致血管损伤。6、每次输送导丝数厘米，如果导丝发生弯折，输送装置可能会很困难，此时，须更换导丝。不要对导丝进行用力的操作。7、当导丝尖端触及病变部位时，术者须提高警惕。8、当使用选择性导丝时，最好使用扭转装置。扭转装置可以为导丝提供L1的旋转比率。9、交换导丝和导管时，导丝保持平直状态，在外部拉紧导丝，防止导丝在导管中松弛及前进。10、在通过导丝输送腔内治疗装置时，须首先明确导丝的位置。11、当对亲水导丝进行操作时，应该固定导丝（用拇指及食指），防止导丝向前或向后滑动.12、撤出导丝后，应该将导丝盘旋至其原来的状态，防止器械台混乱。在体外的导丝上放置一块纱布防止导丝滑落至操作台下。13、如果导丝被污染了，术者必须使用新导丝进行操作。如果导丝的末端被污染，可以去除导丝末端,仍旧保持导丝的原有位置，不要放弃导丝的入路，直至操作完全结束。14、放置导管或鞘管可以增加导丝的支撑力和推送力。三、选择导丝的一般原则操作开始前就应选择好合适的导丝，并明确如果这个导丝不能解决问题，下一步应该怎么做。一般首选0035英寸的导丝。冠脉介入治疗常用导丝是0014导丝。一级分支血管，如颈动脉，肾动脉，腹主动脉和腹股沟以远下肢动脉两种导丝均可采用，但技术趋势是尝试用0.014导丝进行所有分支动脉矽腔内重建。0.014英寸导丝更多用于与单轨系统配合使用治疗分支动脉。选择导丝长度时，患者体内的导丝长度必须到达并超过病变部位,确保交换导管可以到达病变部位；患者体外的导丝长度必须确保可以支持最长的导管，并且要保证导管导入后导丝尾部邻伸出导管以外，方便术者对导丝进行操作。导丝长度通常在145Cnl至300Cm之间，在处理一些特殊的病变时，还可选择更长的导丝。单轨操作系统对体外导丝长度的要求小于同轴操作系统，这是因为导丝在单轨系统导管内的长度只占整个导管长度的很小一部分，通常20cm至30cmo3、导管一、分类(1)造影导管：为细长的中空管型结构，管壁薄，