弥散性血管内凝血（DIC）.docx
弥散性血管内凝血（DlC）DIe是一种获得性出血综合征，表现为凝血因子消耗、纤维蛋白溶解系统激活、微血栓形成和出血倾向，这几种情况可同时或顺序发生。Dle不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。与DIC相关的原发疾病血小板减少及凝血因子缺陷器官衰竭广泛的纤维蛋白沉积血小板和凝血因子消耗出血图1DIC进程3DIC临床表现DlC的临床表现因原发病不同而差异较大，主要有:1 .出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血；2 .休克或微循环衰竭：DIC诱发休克的特点为不能用原发病解释,顽固不易纠正，早期即出现肾肺、大脑等器官功能不全；3 .微血管栓塞：可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异,可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。DIC实验室检查DIC的实验室检查包括两个方面：1 .凝血因子消耗证据：包括凝血酶原时间(PT)活化的部分凝血酶原酶时间(APTT)延长、纤维蛋白原浓度及血小板计数下降；根据病因和疾病急缓有所不同，少数慢性型Dle还可正常。2 .纤溶系统活化证据：包括纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验出现阳性或增高。无论急性或慢性型DlC,上述指标均有增高趋势。DIC是一个变化的过程，需要随病情进展动态监测实验室指标、判断其进展过程。DIC诊断DIC必须结合基础疾病、临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于DlC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果做出结论，需强调综合分析和动态监测。1 .一般诊断标准：(1)临床表现1)存在易引起DIC的基础疾病。2)有下列1项以上临床表现：多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状、体征。(2)实验检查指标同时有下列3项以上异常：血小板100xl()9L或进行性下降血浆纤维蛋白原含量l5gL或进行性下降，或4gL血浆FDP20mgL,或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。2 .中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSS)图2中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSS)4分数积分项存在导致DlC的原发病2临床表现不能用原发病解释的严重或多发出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞,灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭1实验室指标血小板计数非恶性血液病NloOXIOvL080<100×107L1<80×107L224h内下降250%1恶性血液病<50×107L124h内下降N50%1D-二聚体<5mg/L05 <9mg/L2N9mg/L3PT及APTT延长PT延长<3S且APTT延长<10s0PT延长AS或APTT延长N10s1PT延长泌s2纤维蛋白原NLOgZL0VLogzL1注:非恶性血液病：每日计分1次,步分时可诊断为DIC；恶性血液病:临床表现第一项不参与评分,每日计分1次,泌分时可诊断为DlC。PT：凝血幅原时间;APTT:部分激活的凝血活酶时间DIC治疗6 .治疗基础疾病及去除诱因：是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。7 .抗凝治疗：临床常用的药物为肝素。普通肝素:一般不超过200U(kgd),每6小时用量不超过2500U,静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用5天。适应证：DlC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管血栓表现明显消耗性低凝期但病因短期内不能去除，在补充凝血因子的情况下使用除外原发病因素，顽固性休克不能纠正。禁忌证：手术后或损伤面未经良好止血近期有严重的活动性出血蛇毒所致的DIC严重的凝血因子缺乏及纤溶亢进。监测：使用普通肝素常用的检测指标为APTT,肝素治疗使其延长为正常值的1.52.0倍为剂量合适。普通肝素过量可以使用鱼精蛋白中和。8 .替代治疗:适用于有明显的血小板或凝血因子减少并且已经进行病因与抗凝治疗、DIC未能得到良好控制，有明显出血倾向者。(1)新鲜冷冻血浆等血液制品：每次l(n5mlkg,也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原，使血浆纤维蛋白原升至l0gL并保持。(2)血小板悬液：未出血的患者血小板计数低于20xl09L,或存在活动性出血且血小板计数低于50x107的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。(3)FVI11及凝血酶原复合物:偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。9 .其他治疗(1)支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。(2)纤溶抑制药物：一般不使用，仅适用于DlC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验室证据,继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。(3)糖皮质激素：不作为常规应用，当基础疾病需糖皮质激素治疗、感染中毒休克并DIC已经有效抗感染治疗者或并发肾上腺皮质功能不全时可以考虑使用。
