医院全面质量提升详细管理方案.docx

医院全面质量提升详细管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系医院的医疗质量管理工作达到法治化、标准化，设藤规范化努力提高工作质量及效率。二、健全质量管理及考核组织1 .成立院科两级管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及构和考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学科研、病案的质量实行全面管理。2 .健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组护理组的监督考核工作。各科室成立医疗店控小组，对本科室的医、护质量随时指导考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质程检查小组、科室医疗质里控制小组三级质量监督、考核体系。三、健全规章制度：L执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范(2)危重重症抢救制度及首诊责任制(3)术前讨论及收入审批制度(4)会诊制度(5)值班及交接制度(6)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度1 .医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例例讨论制度。逐步建立影像、病理药剂与临床联合讨论制度。2 .健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。四、加强全面质里管理、教育，增强法律意识、质量意识。L实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2 .新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3 .不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4 .对违反医疗卫生法律法规规章制度及技木操作规程的人员进行特别强化教育。五、建立完整的医疗质量管理监测体系。1 .分级管理及考核：(1)各级医疗质里管理组织定期检查考核，对医疗、护理医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和三严作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。2 .职能部门及各临床、医技、药理料室、质控小组要制定切实可行的质目若理提示及评价方法。要建立健全各种医疗质量结果及登记。对各种质量指标像好登记详细定明分析评价。3 .建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月由医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评分中，进行交叉评价，经职能部门汇总分析在临床、医技等科室主任联席会上通报。(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后接出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。六、建立医疗质量管理奖励基金。制定管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室，个人的效益工资，职称晋级，年度考核劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下：1 .医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。2 .医疗质量控制办公室职责(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室定量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室中卫医疗质量统计结果，分析、确认后。通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量水平老化结果，以便与绩效工资挂钩。（二）科室医疗支撑控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，科室质控小组责任如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗范规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。